椎管內麻醉聯合閉孔神經阻滯麻醉在肌層浸潤性膀胱癌患者中的應用

張玉

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院空軍院區麻醉科 河南鄭州450007）

膀胱癌屬于泌尿系統常見惡性腫瘤，其發病率位居我國泌尿系統類惡性腫瘤首位，每年15%～25%新發病例被確診為肌層浸潤性膀胱癌[1]。隨著微創技術的發展，經尿道膀胱腫瘤電切術（Transurethral Resection of Bladder Tumor,TURBT）逐漸成為臨床治療首選術式，其具有出血少、恢復快等優勢，但易發生閉孔神經反射等不良事件，進而對手術效果造成影響，嚴重時可引發腫瘤種植、膀胱穿孔等嚴重并發癥[2]。因此需尋找有效的防治措施，以降低閉孔神經反射發生率。全麻或椎管內麻醉聯合閉孔神經阻滯均可有效消除閉孔神經反射，但對于伴有肺功能障礙、心臟病等基礎病患者，全麻風險較大，具有一定局限性，而椎管內聯合閉孔神經阻滯麻醉的臨床效果如何仍需進一步探討[3～4]。本研究選取我院收治的肌層浸潤性膀胱癌患者54 例，旨在探討椎管內麻醉聯合閉孔神經阻滯麻醉的應用效果。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月～2019 年8月收治的肌層浸潤性膀胱癌患者54 例，均行TURBT 治療，根據麻醉方式不同分為對照組和研究組，每組27 例。對照組男15 例，女12 例；年齡47～75 歲，平均年齡（61.03±6.96）歲；TNM 分期：Ta期16 例，T1 期11 例；腫瘤直徑1.5～4.0 cm，平均（2.73±0.60）cm。研究組男13 例，女14 例；年齡47～76 歲，平均年齡（61.48±7.22）歲；TNM 分期：Ta期14 例，T1 期13 例；腫瘤直徑1.5～4.0 cm，平均（2.77±0.58）cm。兩組一般資料（年齡、性別、TNM分期、腫瘤直徑）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入標準及排除標準 （1）納入標準：經病理、CT 等檢查確診為肌層浸潤性膀胱癌；均采用TURBT 治療；患者及其家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：存在麻醉禁忌證者；合并嚴重血流動力學異常者；伴有嚴重心肺等重要臟器疾病者；伴有嚴重凝血障礙者；合并其他手術禁忌證者。

1.3 麻醉方法

1.3.1 對照組 予以椎管內麻醉。取L2～L3間隙實施穿刺，采用26G 穿刺針進入硬膜外腔，置入導管實施椎管內麻醉，注入0.75%鹽酸羅哌卡因（國藥準字H20103553）2 ml，若無反應，加注7～13 ml，確認麻醉平面，起效后實施手術。術中嚴密監測患者生命體征變化情況。

1.3.2 研究組 予以椎管內麻醉聯合閉孔神經阻滯麻醉。椎管內麻醉方法同對照組。麻醉后，取仰臥位，下肢輕度外旋、外展，在超聲引導下實施閉孔神經阻滯麻醉；將超聲探頭放于腹股溝韌帶下方，明確股動脈、股靜脈、恥骨肌、肌筋膜、短收肌、閉孔神經等解剖結構及毗鄰關系；穿刺針和探頭平行，由探頭長軸、縱軸內側進針，直至目標筋膜；穿刺成功后將10 ml 鹽酸羅哌卡因、利多卡因（國藥準字H20044772）混合液（比例1:1）注入。術中嚴密監測患者生命體征變化。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組麻醉前（T0）、麻醉10 min（T1）、麻醉后1 h（T2）、麻醉后2 h（T3）的心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）變化情況。（2）對比兩組術后恢復情況：導尿管置留時間、住院時間。（3）統計兩組閉孔神經反射、膀胱穿孔、膀胱大出血等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以表示，行t 檢驗，計數資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間段HR、MAP、SpO2對比 T0時，兩組HR、MAP、SpO2對比，差異無統計學差異（P＞0.05）；T1～T3時，研究組HR、MAP、SpO2波動幅度小于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間段HR、MAP、SpO2 對比

表1 兩組不同時間段HR、MAP、SpO2 對比

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 HR研究組2780.59±11.4379.96±11.4380.23±10.4479.46±10.38（次/min）對照組2780.27±11.6173.45±11.2486.46±10.8285.32±10.54 t 0.1022.1102.1532.058 P 0.9190.0400.0360.045 MAP研究組2797.47±13.6495.51±14.3095.60±13.5499.35±13.24（mm Hg）對照組2797.33±13.3864.79±11.80103.73±14.9190.54±12.21 t 0.0388.6102.0982.542 P 0.970＜0.0010.0410.014 SpO（2%） 研對究照組組2 2 7 7 9 9 6 6..9 5 9 7±±3 3..7 5 5 8 9 98 5..7 5 8 9±±0 1..4 1 3 2 9 98 5..3 6 7 8±±0 1..3 5 0 9 9 9 8 5..6 4 1 2±±0 1..6 8 0 3 t 0.42113.8178.6398.607 P 0.676＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組術后恢復情況對比 研究組導尿管留置時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后恢復情況對比（d

表2 兩組術后恢復情況對比（d

組別 n 住院時間 導尿管留置時間研究組275.74±1.974.70±1.10對照組277.48±2.936.91±2.23 t 2.5614.618 P 0.013＜0.001

2.3 兩組并發癥發生情況對比 研究組并發癥發生率為3.70%，低于對照組的29.63%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

膀胱癌屬于常見泌尿系統腫瘤，好發于中老年人群，且男性多于女性，主要臨床表現為膀胱刺激癥、血尿，晚期可出現腰痛等轉移癥狀，對患者生命安全及日常生活造成嚴重影響[5]。臨床多采用TURBT 治療，隨醫學技術發展，多數學者發現在手術過程中，部分患者會產生閉孔神經反射，進而導致嚴重并發癥產生[6]。從解剖學角度分析，閉孔神經反射產生原因是因TURBT 操作過程中要求膀胱處于充盈狀態，而閉孔神經走形與膀胱外壁肌膜層緊貼，在手術過程中極易對閉孔神經造成損傷，進而發生閉孔神經反射，而閉孔神經反射可導致髖關節屈曲和肌肉強烈收縮，增大術中不良事件發生風險，嚴重時可導致膀胱穿孔，甚至腫瘤自爆播散，對手術效果產生直接負面影響[7]。部分學者提出采用閉孔神經阻滯麻醉的方式降低閉孔神經反射發生風險[8]，但具體效果如何仍需進一步研究。

本研究結果顯示，T1～T3時，研究組HR、MAP、SpO2波動幅度小于對照組（P＜0.05）；研究組導尿管留置時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05）；研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。說明椎管內麻醉聯合閉孔神經阻滯麻醉可降低并發癥發生率，加快康復進程，保持血流動力學穩定。分析原因為：（1）椎管內麻醉可有效確保手術區持續性麻醉，有助于手術順利實施；（2）閉孔神經阻滯麻醉過程中采用超聲引導，可有效避開走形血管，減少出血量，有利于術者精確操作，減少術中不良事件發生，從而起到加快術后康復效果；（3）超聲引導下可觀察麻醉藥劑擴散速度、范圍，有助于對輸注量、輸注速度進行控制，從而有效控制血流動力學穩定；（4）超聲下實施神經阻滯麻醉，利于提高麻醉成功率，可有效預防膀胱反射和內收肌收縮，有助于主刀醫生將腫瘤充分切除，降低復發風險，且減少對周圍血管損傷和腫瘤散播風險，進而提高手術安全性，達到降低并發癥發生率的目的。綜上所述，椎管內麻醉聯合閉孔神經阻滯麻醉運用于肌層浸潤性膀胱癌患者，對患者血流動力學影響較小，有效降低并發癥發生率，加快術后康復進程。