中國高齡老人臨終照護對臨終狀態的影響研究

黃婉婷

摘 要：死亡面前真的人人平等嗎？隨著中國老齡化程度的加深，臨終關懷這一話題進入大眾的視野。基于2014年CLHLS調查數據研究發現，中國高齡老年群體的臨終現狀不容樂觀，每十個老人中就有一位在痛苦中離世。在借助回歸模型來分析老人們獲得的臨終照護與臨終狀態之間的關系，探討老人臨終需求，為臨終服務在我國進一步發展提供一定支持。

關鍵詞：臨終關懷;臨終照護;臨終狀態;死亡質量

中圖分類號：F24 ? ? 文獻標識碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.07.036

0 引言

中國的老齡人口基數大，增長速度快。第六次全國人口普查數據顯示，60歲及以上人口為1億7千7百多萬人，占比13.26%;其中65歲及以上人口為1億1千8百多萬人，占比8.87%;與第五次普查數據相比，60歲及以上人口占比上升2.93個百分點;65歲及以上人口占比上升1.91個百分點。盡管當今越來越多的人選擇在60歲后繼續工作，但是老年撫養比依然會居高不下，這一轉變對個人家庭財政及國家的養老系統施壓。

人口壽命雖然在不斷延長，但是與預期壽命相比，健康壽命的延長卻十分有限，伴隨著年齡增加，老年人越來越容易陷入被病痛折磨的境地，這一點在發展中國家尤其明顯。高齡老人不可避免地多患有嚴重身體疾病且離不開藥物治療和日常照護，選擇何種方式讓高齡老人安詳地度過晚年，優雅地邁向生命的終點，是對目前我國的醫養體系提出的挑戰。與此同時，在衛生政策完整，社會保障體系完善的瑞典，“臥床不起”的老年人口一直在減少，而美國自1985年開始家庭照護的需求也呈下降趨勢。可見，老齡化不一定會伴隨著失能化，健康老齡化是可期可取的目標。面對人口老齡化的嚴峻形勢，政府應加快醫養結合步伐，推進老齡產業健康長足發展，建立起集“養老、孝老、敬老”于一體的政策體系，營造敬老愛老的和諧社會氛圍。

1 臨終關懷事業在中國的發展現狀

每個人都希望有尊嚴地走到最后，在人生的盡頭享受片刻的安寧。如今在醫療技術的幫助下，人們的生命得以最大限度地延續下去。人們更多地享受生的喜悅而不是老年群體的善終似乎比以往任何時候都是要更容易做到。但實際上對死亡的畏懼、對失去親人的恐慌驅使著人們重復著帶走生命活力的、過度治愈性治療方法。晚年在病痛中掙扎的人們依然很難在彌留之際得到妥善的照護和治療。根據2015年由經濟學人智庫發布的死亡質量指數報告可知，中國在其所涵蓋的80個國家中排名71名，綜合得分23.3分（滿分100分）。可見，像詩歌中所描繪的、從容不迫地與人世間作別對于當下老齡群體特別是高齡群體來說是一件十分奢侈的事情。

盡管今天人均壽命不斷延長，但當疾病進一步惡化的情況下選擇激進地治愈性療法還是溫和的保守療法有時會成為無解的命題。臨終關懷（End-Life care）和姑息治療（palliative care）的目的在于控制病癥，借助藥物幫助人們擺脫疾病的疼痛而不是加重或治愈它，且與傳統的療法相比，姑息治療更加經濟、節約醫療資源。這一類護理的重點是減輕嚴重疾病的癥狀和壓力，目標是改善患者和家庭的生活質量。提供服務的人員是受過專門訓練的醫生、護士和其他專家組成的護理小組。他們與患者的醫生、家人一起工作，以提供額外支持。在2008年，英國率先建立起來了關于臨終關懷的國家戰略，促進了當地衛生和醫療系統的發展。優先考慮發展姑息治療和臨終關懷，建立相關服務體系的建立、提升醫療服務質量，這是與我們每個人都切實相關、具有重要意義的民生工程。

目前在中國，人們對放棄治愈性診療的態度非常曖昧，姑息治療的接受程度并不高。真正幫助人們安然離去的資源不僅有限而且昂貴。這并不來自于醫療技術的阻礙，而是來自于姑息治療背后的價值觀與社會傳統文化的沖突，直接導致當下姑息治療在中國的開展情況并不理想。2006年，中國生命關懷協會成立了目前受中華人民共和國衛生和計劃生育委員會管理，其宗旨為“傳播生命文化，關懷生命過程，維護生命尊嚴，提高生命質量，延伸生命預期，創立并發展具有中國特色的生命關懷事業”。2008年開始，一些衛生中心開始設立臨終關懷科室，北京、上海等一線城市的個別腫瘤醫院陸續開設安寧療養病房。越來越多的民間自發組織召集志愿者為有需要的人提供服務，例如十方緣、選擇與尊嚴等。如今人們可以直接在網上報名加入到這一志愿者隊伍當中。

國內關于臨終狀態的文獻研究較少，多集中在醫學臨床領域。通過對癌癥晚期患者住院接受臨終關懷護理前后的狀態比較，臨終關懷服務可以明顯改善其生活質量、減輕生理痛苦、疏解包括其家屬在內的心理壓力。尤其是疼痛程度大大減輕，這患者的睡眠、進食和精神狀態的改善有積極作用。現有研究表明在中國約有10%的老年人臨終前處于痛苦狀態，且與十年前數據對比未出現明顯下降，說明社會并未對臨終狀態賦予足夠的重視（陸杰華，張韻，2018）。對老人臨終狀態的影響因素大體上可以分為三類：一是疾病引起的病理疼痛;二是社會傳統與文化支持;三是專業護理與精神支持。個體在生命的最后階段獲得的專業照料與安慰能夠保障平靜祥和地、有尊嚴的告別。此外，隨著專業的臨終照護可獲得性與可承擔性加強，臨終痛苦的癥狀明顯得到緩解（張韻，陸杰華，2018）。

在上述文獻的基礎上，本文旨在借助回歸模型來分析老人們獲得的臨終照護與臨終狀態之間的關系，探討老人臨終需求，為臨終服務在我國進一步發展提供一定的支持。本文的研究假設為：除了病理上疼痛的直接影響外，老年人接受的專業臨終照護能夠對其臨終狀態產生顯著影響。

2 中國高齡老人臨終照護對臨終狀態的影響分析

2.1 分析方法

本文使用logistic回歸模型分析老人們接受的臨終照護對臨終狀態產生的影響。老人的人口特征、社會經濟特征和病理信息作為控制變量，包括年齡、性別、城鄉、婚姻狀況、受教育程度、臨終前身體狀況等。自變量由臨終照護提供者、臨終地點、主要由誰來支付照料費用三個變量組成。因變量設置為臨終前的痛苦狀態，分為非常痛苦、痛苦、一般、相對安寧、安寧五個等級（0、1、2、3、4、5），等級越高代表臨終越安詳。

本文著眼于老人的獲得的臨終照護，使用回歸模型分析其與臨終狀態之間的關系。文中使用的數據來源于北大中國老年健康影響因素跟蹤調查（CLHLS），樣本來自全國22個省市，數據質量高、覆蓋范圍廣。文中的實證分析基于CLHLS2008-2014年跟蹤數據集，其中包含2589名曾在2008、2011年參與調查，但在2014年回訪前離世的老人。問卷由老人的至親代為填寫，樣本中已故老年人的平均年齡為93.97歲，女性比例為57.24%。

2.2 結果分析

模型一考察了病癥對老年人臨終狀態的影響，包括臨終前是否臥床不起、臨終前發病次數、臨終前是否患有癌癥，結果表明病痛對老年人的臨終狀態呈負相關且影響顯著，即病癥會加重老年人臨終前的痛苦。模型2在模型1的基礎上考察臨終照護對老年人臨終狀態的影響，包括臨終前的照料提供者、費用的主要承擔者。孝文化一直中國的傳統文化中占據重要地位。“羊有跪乳之恩，鴉有反哺之義”，子女對年邁父母照護被視為是孝心的最佳表現。根據結果可知，老人不管是由家人照料還是護工照料，都與老人臨終狀態呈正相關，但是由護工照料的顯著性更強。護理人員具備相關的專業知識，能夠為老人提供更加周到的服務，專業的照料在一定程度上與臨終老人身體精神上的病痛緩解相關。

3 結論與討論

文中的分析結果一定程度上支持了假設：即除了病痛之外，臨終照護對老人的臨終狀態也較強影響。這說明國家社會可以通過健全醫養體系，發展臨終關懷服務緩解老人們在身體或精神上承擔的病痛，幫助人們有尊嚴的地走完生命的最后一程。中國面臨的老齡化局勢更加棘手更加復雜，較低的死亡質量指數排名跟社會經濟發展狀態嚴重不匹配。隨著健康老齡化的推進，一方面社會各界力量都開始參與到臨終關懷事業的發展中;另一方面，醫療資源幾乎都集中在治愈性診療上，護理事業發展緩慢，護理人員供給嚴重不足，相關政策法規監管缺失，客觀條件限制臨終關懷事業進一步在我國生根發芽。

臨終關懷服務能夠讓老人們安享晚年、安詳離世。這一服務真正被大眾所接受、真正為大眾的生活帶來改善需要政府政策的指引支持。相關部門不僅要壯大護理人員的隊伍，加強專業技能培訓，也要健全社會保障體系為有需要的老人及其家庭提供支持。此外，臨終關懷需要以老人為中心，充分尊重老年人及其家人的意愿，服務要多元化來滿足不同群體的需求。OECD國家的長期照護計劃項目中專門提出了“aging in place”的理念，旨在使每個人都能夠安全、獨立、舒適地在自己的家園或者社區中生活老去。沒有人愿意把生命的最后一刻浪費在冷冰冰的病房，因此中國在發展社區的養老服務的同時要為也居家養老提供政策支持。在老齡化嚴重的社會轉型期，社會應該建立起多層次的臨終關懷體系，讓“生的愉悅與死的坦然都將成為生命圓滿的標志”。

參考文獻

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