基于ICF-CY框架下的神經重癥患兒早期康復護理模式探討

余 娟，呂復莉，吳 德，余正琴，馬紹麗

（安徽醫科大學第一附屬醫院兒科，小兒神經康復中心，安徽 合肥 230022）

世界衛生組織發布的《國際功能、殘疾和健康分類(兒童與青少年版)》（ICF-CY)于2013年完成了國際中文版的翻譯和標準化工作[1]。ICF-CY針對兒童和青少年發展特性而制定，為功能診斷、功能評估和干預提供了工具和方法[2]。

神經重癥康復是一個超早期介入的綜合康復治療體系。是在充分評估患兒病情，并保證醫療安全的前提下，盡早選用適宜的康復技術進行康復治療，從而達到促進快速康復的目的。2018年發表的《神經重癥康復中國專家共識(上)》明確了神經重癥康復基本思路，為規范神經重癥康復治療方案及康復護理管理提供了參照[3]。

本文探討在ICF-CY框架下，以對患兒功能障礙評估為基礎，參照《神經重癥康復中國專家共識》的基本思路，結合目標導向理論，提出的一種神經重癥患兒分階段早期康復護理模式。現報告如下。

1 功能評定

康復從評定開始，在ICF-CY框架下對腦癱患兒進行全面評定是康復評定的發展方向[4]。根據患兒病歷資料，參照ADL、跌倒墜床、壓瘡及管道滑脫量表、專科吞咽障礙評估量表、兒童Glasgow昏迷量表、營養異常風險評估量表等評估結果，選擇適宜年齡層的ICF-CY量表[5-6]，從四大方面（身體結構、身體功能、活動和參與以及環境）進行評定，列出患兒基于ICF-CY分類問題表。見表1。

根據患兒基于ICF-CY分類問題表，針對患兒身體結構和功能存在的損傷，活動局限和參與受限以及其他環境因素和個人因素，提出針對性的治療方案。

2 康復護理管理

結合目標導向理論[7]，將根據患兒基于ICF-CY分類問題表提出的治療方案細分為若干個階段目標，當一個目標達到時，馬上進入下一個新的更高的目標，并進入新的目標導向過程。

結合《神經重癥康復中國專家共識》，在保證醫療安全前提下，將治療方案細分為三個階段，即預防性康復護理管理階段、被動性康復護理管理階段、有條件的主動性康復護理管理階段[8]。分階段進行運動、呼吸、吞咽、膀胱、肌骨、人工氣道、皮膚、營養等方面的康復護理管理。

2.1 預防性康復護理管理階段

在意識障礙淺昏迷期間，進行預防性康復護理管理，防止壓瘡、肢體痙攣和畸形、肌肉萎縮等情況的發生。常見的預防性運動管理方案有正確的體位擺放，神經肌肉電刺激等；常見的預防性營養管理方案有選擇合理的喂養方式，依據能量需求喂養，補液支持等；常見的預防性皮膚管理方案有ABCDE五大護理重點[3]等。

2.2 被動性康復護理管理階段

患者一旦生命體征平穩，應盡快進行康復促醒治療。研究顯示，在發病3個月內的康復治療效果最顯著，可明顯提高蘇醒率[9]。但是目前對意識障礙尚未有統一的治療方案，常用方法有Game促醒等。康復促醒治療后即進入被動性康復護理管理階段。常見的被動性呼吸管理方案有應用氣道廓清技術，改善呼吸功能等；常見的被動性肌骨管理方案有佩戴支具預防肌肉痙攣，對不能主動活動的關節，按時進行肢體被動活動等；常見得被動性運動管理方案有床上被動體位轉換，關節肌肉被動牽伸，床上被動坐位等；常見的被動性營養管理方案有依據能量需求合理喂養等。

表1 患兒基于ICF-CY分類問題表

2.3 有條件的主動性康復護理管理階段

根據神經重癥康復的原則：具備條件者，盡早離床，避免長期臥床導致的一系列并發癥[9]。在確保安全的前提下，讓清醒的重癥患者適當地參與一些力所能及的活動，以加快康復進程[8]。即進入有條件的主動性康復護理管理階段。有條件的主動性呼吸管理方案有呼吸訓練、咳嗽訓練、運動訓練、肺部理療等；有條件的主動性吞咽管理方案有口腔護理、咀嚼肌訓練、吞咽障礙儀器訓練、飲食指導、味覺刺激等；有條件的主動性運動管理方案有不同角度體位適應性訓練，電動站立床等。

3 出院評估

上述三個階段的康復護理管理目標達成后，基本已達到出院要求，對患兒使用ICF-CY 量表進行出院評估。基于ICF-CY分類問題表，針對患兒依然存在的問題，結合《神經重癥康復中國專家共識》提出針對性的家庭康復方案。追蹤后期家庭康復進程。

4 探 討

神經重癥的康復治療強調綜合、全面和動態調整[10]，ICFCY框架為患兒的功能障礙評估提供了標準的工具，為臨床實踐提供了通用的語言，使神經重癥兒童功能評定的內容標準化、結構化[6]。《神經重癥康復中國專家共識》詳細說明了神經重癥康復管理的八大方面內容以及影響神經重癥康復的臨床常見問題及處理原則，為規范神經重癥康復護理管理提供了理論參照。

圍繞患兒功能障礙及早期康復護理介入相關問題，本文在ICF-CY框架下，針對神經重癥患兒提出了一套理想化的早期康復護理模式以供探討。即在ICF-CY框架下對患兒進行功能障礙評估，針對評估結果提出治療方案；參照《神經重癥康復中國專家共識》的基本思路，結合目標導向理論，在保證醫療安全前提下，將治療方案細分為預防性康復護理管理階段、被動性康復護理管理階段、有條件的主動性康復護理管理階段三個階段，實現了階段性、個體化的神經重癥康復護理管理；通過后期家庭康復進程的持續追蹤，提升患兒的遠期生活質量，促使患者盡早回歸家庭和社會。