采用腦室沖洗進行腦脊液置換在腦脊液異常的腦積水患者腦室腹腔分流術中的應用效果▲

向迅捷 徐才邦 孫留中 黃 華 龐鳴琰 冉 江 沈 曲

( 廣西壯族自治區江濱醫院神經外科，南寧市 530021，電子郵箱：xxjsun@163.com)

顱腦創傷、腦出血等疾病是引起腦積水的常見原因，腦積水可引起顱內壓增高，嚴重時危及患者生命，需要及時行分流手術。而顱腦創傷及腦出血等疾病引起的腦積水常引起腦脊液異常，造成腦脊液蛋白含量增高，達不到分流手術的指征，無法早期進行分流手術治療。臨床上常先采用腦室或腰大池外引流的方式降低腦脊液蛋白含量，以達到分流手術的指征[1-2]，但效果一直不理想。本研究對腦脊液異常的腦積水患者采用腦室沖洗進行腦脊液置換后再進行腦室腹腔分流手術，觀察其效果及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年2月期間我院神經外科收治的60例腦積水患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《中國腦積水規范化治療專家共識(2013版)》中腦積水的診斷標準：CT見腦室擴大，雙額角徑/顱內徑(Evans指數)>0.33，額角變銳<100°，顳角寬度>3 mm；腦室邊緣模糊，室旁低密度暈環；(2)經腰椎穿刺或腦室穿刺測得顱內壓>20 mmHg，腦脊液檢查確定腦脊液異常，腦脊液蛋白含量>500 mg/L。排除標準：(1)腦脊液正常的腦積水患者；(2)不能耐受手術治療的患者；(3)顱腦創傷、腦出血急性期患者；(4)術區、肺部及顱內等感染未控制患者；(5)腦腫瘤性腦積水患者；(6)有未控制或未治愈的影響切口愈合的疾病者；(7)不能配合檢查或隨訪者。按隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組30例。其中觀察組男性18例，女性12例，年齡16～76(47.13±15.36)歲，病程(33.47±7.48)d；對照組男性20例，女性10例，年齡15～73(45.28±16.86)歲，病程(31.20±9.40)d。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者及家屬均對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均由同一組術者進行手術治療。(1)對照組患者采用局部麻醉，不能配合的患者可采用全身麻醉，常規消毒鋪無菌巾后從右側或左側額角穿刺點(Kocher點)鉆孔行腦室穿刺，或從L3～4或L4～5椎間行腰大池穿刺，穿刺成功后接腦室外引流裝置或腰大池外引流裝置引流，觀察腦脊液的顏色、性狀并行腦脊液常規檢查和生化檢查。腦室外引流1周左右仍達不到分流條件者可更換到對側腦室或行腰大池引流；腰大池引流兩周左右仍達不到分流條件者，可更換腰大池引流部位或更換到腦室外引流，直到腦脊液檢查提示腦脊液蛋白含量<500 mg/L，確定無感染的情況下再行腦室腹腔分流術。(2)觀察組患者采用氣管插管行全身麻醉，常規消毒、鋪巾，先從右側額角穿刺點(Kocher點)鉆孔行腦室穿刺，留取腦脊液進行常規檢查和生化檢查，然后行左側額角穿刺點(Kocher點)鉆孔，并留置引流管，經過無菌輸液管及腦室穿刺管從右側腦室輸入36℃無菌生理鹽水，經左側腦室引流管流出，輸入速度約8 mL/min，注意輸入及流出速度基本相等，防止氣體進入腦室，沖洗量為100～250 mL，沖洗時間約15～30 min，直到腦脊液變清亮。沖洗完成后夾閉右側引流管，從左側腦室留取腦脊液立即送檢，在等待結果的同時切開腹壁及打通皮下隧道，確認腦脊液蛋白含量<500 mg/L后從右側行腦室腹腔分流術。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術前、術后7 d、術后14 d的腦脊液蛋白含量；(2)比較兩組患者等待分流手術時間，即入院后確定診斷到行分流手術的時間；(3)術后隨訪12個月，觀察兩組患者治療及隨訪期間顱內感染發生率、分流管堵管發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者腦脊液蛋白含量及等待分流手術時間比較 兩組患者的腦脊液蛋白含量比較，差異無統計學意義(F組間=1.800，P組間=0.185)，兩組的腦脊液蛋白含量均有隨時間變化的趨勢(F時間=78.37，P時間<0.001)，分組與時間無交互效應(F交互=1.35，P交互=0.126)。見表1。觀察組等待分流時間為(1.77±0.68)d，短于對照組的(13.17±3.23)d(t=18.923，P<0.001)。

表1 兩組患者腦積液蛋白含量比較(x±s，mg/L)

2.2 兩組患者顱內感染及分流管堵管發生情況比較 觀察組顱內感染發生率、分流管堵管發生率分別為6.67%(2/30)、10.00%(3/30)，對照組顱內感染發生率、分流管堵管發生率分別為13.33%(4/30)、6.67%(2/30)，兩組顱內感染發生率、分流管堵管發生率比較，差異均無統計學意義(χ2=0.185，P=0.667；*P=1.000，*為采用Fisher確切概率法計算)。

3 討 論

腦積水是由腦脊液產生過多、吸收障礙和(或)循環通路受阻所引起[3]，常見于腦出血破入腦室、動脈瘤破裂出血、腦創傷后[4-6]，其中引起腦脊液細胞數增多及蛋白含量增高者，為腦脊液異常的腦積水[7-8]。對于腦積水的治療目前主要有分流手術及第三腦室造瘺[9]，但由于腦脊液異常的腦積水患者腦脊液中細胞數和蛋白含量較高，達不到分流手術的條件，通常需要先通過腰穿放液、腦室外引流或腰大池外引流，再行腦脊液置換[10-11]，但這些措施常需要反復穿刺，引流時間較長，容易引起感染等并發癥，且引流時間越長感染概率越高[12-14]。部分患者甚至需要多次更換引流部位，給患者帶來極大痛苦[15]。基于上述原因，我們嘗試采用腦室沖洗進行腦脊液置換，待腦脊液蛋白含量達到分流手術指征后再進行腦室腹腔分流術，結果顯示，流術分流術前、術后7 d、術后14 d兩組患者的腦脊液蛋白含量比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，兩組的腦脊液蛋白含量均有隨時間變化的趨勢(均P<0.05)，分組與時間無交互效應(P>0.05)，而觀察組等待分流時間短于對照組(P<0.05)，說明兩種方法均能有效地降低腦脊液的蛋白含量，但采用腦室沖洗進行腦脊液置換能較快地達到分流手術的條件，減少患者等待時間。

本研究中，觀察組分流術后有2例患者出現顱內感染，其中1例經抗感染治療后痊愈，另1例經抗感染治療后效果不理想，拔除分流管后經腰大池外引流及抗感染治療，感染控制后再次行分流手術后痊愈；對照組在腦室外引流期間出現顱內感染3例，均經更換外引流部位及抗感染治療后改善，在分流術后出現顱內感染1例，經抗感染治療后恢復。觀察組分流術后6個月內出現分流管堵塞3例，均為腹腔端堵塞，手術探查時取出腹腔端后可見腦清亮腦脊液流出，重新置入腹腔端后痊愈。對照組有2例出現分流管堵塞，其中1例為腹腔端不通，重新手術置入腹腔后恢復；另1例為分流泵不通，探查時先取出腹腔端，未見腦脊液流出，檢查分流泵時見泵內有組織樣物質與泵內壁粘連，經處理仍未通暢，重新更換分流管后未再出現分流管堵塞。在治療及術后隨訪1年期間，兩組顱內感染發生率、分流管堵管發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，說明采用腦室沖洗進行腦脊液置換后進行腦室腹腔分流術不會增加患者顱內感染及分流管堵管的發生率。

綜上所述，采用腦室沖洗進行腦脊液置換是一種行之有效的縮短腦脊液異常的腦積水患者等待腦室腹腔分流手術時間的方法，且不會增加患者顱內感染及分流管堵管的發生率，值得推廣應用。