基于5E康復模式的延續性護理在慢性腎臟病礦物質與骨異常患者血液透析治療中的應用效果

何 莉 黃燕林 侯璐蒙 楊玉穎 劉玲玲 趙 萍

(1 廣西醫科大學第一附屬醫院腎內科，南寧市 530021，電子郵箱：390070965@qq.com；2 廣西醫科大學第一附屬醫院急診科，南寧市 530021)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)已成為威脅全世界公共健康問題的疾病之一，具有高死亡率、高住院率和高治療費用等特點。血液透析是終末期腎臟病替代療法之一，能有效改善患者臨床癥狀，延長患者生存時間。但透析過程中常出現相關并發癥，其中以慢性腎臟病礦物質與骨異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)最為常見。改善全球腎臟病預后組織于2009年首次頒布了CKD-MBD臨床實踐指南[1]，2017年再次對該指南進行修正并于同年6月頒布了新版CKD-MBD診斷、評估、預防和治療的臨床實踐指南[2]。新指南指出，在CKD-MBD的防治過程中血鈣、血磷、免疫反應性甲狀旁腺激素(immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)占有同等重要的地位。國外關于CKD-MBD的多中心研究顯示，透析患者血鈣、磷、iPTH達標率均處于中下水平，三項同時達標率處于較低水平[3-4]。我國相關的研究資料也顯示，透析患者CKD-MBD患病率極高且血磷、鈣、iPTH達標情況均不理想[5-8]。目前臨床對CKD-MBD患者主要采取透析、鈣磷代謝藥物及飲食控制相結合的治療方式,但患者的自我管理現狀并不理想[9]。5E康復模式于1994年由國際康復協會提出，該模式主要包括鼓勵(encouragement)、教育(education)、鍛煉(exercise)、工作(employment)、評估(evaluation)5個模塊[10-11]，該模式已被運用于多種慢性病管理中，且效果顯著[12-14]。本研究以5E康復模式為基礎對行維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治療的CKD-MBD患者進行延續性護理干預，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2017年6月在我院血液凈化部進行MHD的CKD-MBD患者88例作為研究對象，納入標準：(1)符合CKD-MBD診斷標準[15]；(2)年齡18～80歲，接受MHD≥3個月；(3)無意識障礙，能進行正常的語言溝通；(4)同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)病情不穩定、近期有大手術；(2)智力低下、語言理解能力差、心理狀態不穩定或嚴重精神疾病的患者；(3)已參與其他研究或不同意參與本研究患者。將周一、周三、周五進行MHD的患者納入干預組，周二、周四、周六進行MHD的患者納入對照組，每組44例。干預6個月后，88例患者中最終有83例(干預組41例、對照組42例)完成本研究。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審議批準。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為Fisher確切概率法。

1.2 方法

1.2.1 對照組：接受常規動靜脈內瘺護理、進行透析相關健康教育，同時進行藥物服用方式與飲食指導、心理護理等。針對患者不合理的生活方式、飲食習慣進行討論，告知其不遵從透析治療及飲食建議帶來的不良后果，向其發放《血液透析健康知識手冊》。根據患者平日運動、飲食習慣進行指導，制定適于患者的運動項目及飲食清單。邀請患者加入血液透析微信群，每周在群內分享相關知識，2次/周，對患者提出的疑問及時解答。

1.2.2 干預組：采用基于5E康復模式的延續性護理進行干預。

1.2.2.1 鼓勵：鼓勵應貫穿于整個干預過程，告知患者不能只依賴于血液透析和藥物治療來防治CKD-MBD的發展，而要通過良好的自我管理及飲食治療改善CKD-MBD的現狀。研究者可與患者進行面對面交流或通過電話、微信等與患者及家屬進行溝通，獲得其認同與支持，鼓勵家屬配合對患者日常飲食、用藥進行監督并及時反饋。

1.2.2.2 教育：(1)疾病知識。向患者發放CKD-MBD患者教育手冊并利用約20 min時間向患者講解CKD-MBD的發病原因。每周由專科醫生和專職護士以小講堂方式進行為時30～40 min的CKD-MBD專題講座，講授中采用幻燈片的形式，幻燈片中插入相關的彩色圖片，易于患者理解。透析中心滾動播放高磷血癥動畫小短片。(2)飲食知識。給患者發放食物成分表，并指導患者根據食物成分表進行飲食的調整。告知患者限制磷飲食能夠有效降低腸道對磷的吸收。(3)用藥知識。發放藥物時向患者及家屬講解服藥相關知識并發放服藥記錄單，并使其了解維持鈣磷代謝平衡的磷結合劑的使用方法，對于需要與食物同時咀嚼服用的藥物要告知服用的方式。

1.2.2.3 運動：研究結果顯示，由醫護人員管理的一個簡單的、個性化的、基于家庭的、低強度的運動計劃可以提高透析患者的身體狀況和生活質量[16]。因此，制定運動計劃前向患者講解運動的意義，評估患者運動喜好及活動能力，由醫護人員、患者及家屬共同制定運動計劃。實施運動計劃前通過現場教學、運動光碟等方式對患者及家屬進行指導。運動時間的安排要避免餐后、服用降壓藥后立即運動，每次運動30～40 min即可，以出現輕度氣喘、疲乏及出汗為運動充分標準；最好選擇以散步、打太極拳等有氧運動為主，避免高強度運動，防止意外受傷。

1.2.2.4 工作：鼓勵患者回歸社會，年輕且身體狀況允許的患者可鼓勵其重新回到工作崗位，年老、無條件回歸工作的患者可鼓勵其參與力所能及的家務勞動、娛樂活動等。幫助患者建立并維持正常的社交圈，從而減少焦慮、抑郁等負面情緒。

1.2.2.5 評價：每周采用當面交談、電話、微信隨訪相結合的方式評價患者自我管理情況，有利于護患溝通交流。評價過程中對不合理的飲食習慣及時進行糾正，對鈣磷代謝藥物的服用方式進行動態追蹤，若出現錯誤的服藥方式要及時與患者和家屬溝通。兩組患者均干預6個月。

1.3 評價指標

1.3.1 生化指標：分別于干預前后采集患者清晨空腹肘靜脈血送廣西醫科大學第一附屬醫院檢驗科檢測血磷、鈣、iPTH、白蛋白、血紅蛋白水平。

1.3.2 血液透析患者自我管理評價：采用李慧[17]根據臺灣學者宋藝君[18]編制的MHD患者自我管理量表評價患者的自我管理。該量表共20個條目，由4個維度組成，分別是問題解決、伙伴關系、執行自我護理、情緒處理。量表信效度良好。量表采用Likert 4級評分法， “從不、偶爾、經常、總是”分別代表 1分、2分、3分、4分。總得分為 20～80分，得分越高，表示自我管理行為越好。

1.3.3 血磷、校正鈣、iPTH達標臨界值：校正鈣計算公式為：血清總鈣(mg/dL)+0.8×[4-血白蛋白(g/dL)]。(1)血清磷達標值為1.13～1.78 mmol/L；(2)校正鈣達標值為2.10～2.37 mmol/L；(3)iPTH達標值為150～300 pg/mL。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，正態分布資料組間比較采用t檢驗，非正態分布計量資料用中位數(median，M)和四分位數[M(P25，P75)]表示，并用對數轉換對非正態數據進行校正，比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后血磷、鈣、iPTH、白蛋白、血紅蛋白水平比較 由于iPTH不服從正態分布，因此首先采用對數變換法對數據進行校正。干預前兩組患者血磷、鈣、iPTH、白蛋白、血紅蛋白水平差異無統計學意義(均P>0.05)；干預后，干預組患者白蛋白、血紅蛋白水平較干預前及對照組升高，iPTH水平較干預前及對照組降低(P<0.05)；對照組血磷高于干預前及干預組，血鈣低于干預前及對照組(均P<0.05)，但干預組干預前后血磷、鈣水平差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后血磷、鈣、iPTH、白蛋白、血紅蛋白水平比較

組別n白蛋白(x±s,g/L)干預前干預后t值P值血紅蛋白(x±s,g/L)干預前干預后t值P值干預組4138.70±3.6941.22±2.90-6.290<0.001107.001±9.21117.08±16.22-3.792<0.001對照組4240.18±3.5138.06±2.844.126<0.001104.70±17.3798.45±14.24 2.755 0.009 t值-1.8715.0150.5715.565P值 0.065<0.0010.570<0.001

續表2

2.2 兩組患者干預前后血液透析自我管理得分比較 干預前，兩組患者自我管理量表總得分及各緯度得分差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后，干預組自我管理量表各維度得分及總分均高于干預前及對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后血液透析自我管理量表得分比較(x±s，分)

組別n執行自我護理干預前干預后t值P值情緒處理干預前干預后t值P值干預組4114.17±1.6722.76±2.01-25.640<0.0019.17±1.6013.41±1.34-19.268<0.001對照組4214.43±1.7014.33±1.561.6670.1039.33±1.189.55±1.50-1.4230.162 t值0.69721.3770.52812.365P值0.488<0.0010.599<0.001

續表3

2.3 兩組患者干預前后血磷、校正鈣、iPTH達標率比較 干預前，兩組患者血磷、校正鈣、iPTH達標率差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后，干預組血磷、iPTH達標率高于對照組。見表4。

表4 兩組患者干預前后血磷、校正鈣和iPTH達標率比較[n(%)]

組別niPTH達標干預前干預后χ2值P值干預組4112(29.3)21(51.2) 3.4270.001對照組4212(28.6)4(9.5)-4.239<0.001 χ2值0.214—P值0.899<0.001?

注：*為Fisher確切概率法。

3 討 論

CKD-MBD是CKD的常見并發癥，表現為血清鈣、磷、iPTH水平異常，以及維生素D代謝、骨周轉等異常，是導致MHD患者死亡率增加的重要病因[19]。相關研究結果顯示，MHD患者的飲食習慣、疾病知識、服藥知識及依從性是CKD-MBD的非疾病性相關因素[20]。而血液透析作為CKD的替代療法之一，需要患者長期的規律透析、藥物治療以及飲食飲水的管理，患者及其家屬需要具備較強的自我管理能力。因此對CKD-MBD患者實施科學、有效的護理干預具有十分重要的意義。

5E康復模式將鼓勵、教育、運動、工作和評估有機地結合在一起，有報告指出，將5E康復模式運用到腹膜透析患者的水鹽攝入依從性管理[21]、腹膜透析相關性腹膜炎[22]及血液透析的睡眠質量管理中[23]均取得了滿意的效果。而延續性護理是指患者在不同場所轉移時所接受的協調性和連續性的健康服務[24]，將患者的健康維護時間、空間進行有效的延長。有研究結果顯示，采用延續性護理對MHD患者進行干預能有效提高患者的生活質量和自我管理能力[25-27]，改善患者的透析效果[28]。

本次研究運用5E康復模式構建一個整體的評估體系并采用延續性護理對患者進行院外指導。在與患者溝通中獲取到其自我管理的信息如飲食習慣等，評估患者改變不良生活習慣的意愿，告知患者CKD-MBD的原因和后果，根據患者病情、家庭背景，與其家屬共同制定個性化食譜、鍛煉計劃，并充分利用各類通信工具進行隨訪，以保證5E康復模式中的教育、自我管理得到延續。本研究結果顯示，干預后，干預組血磷、iPTH水平低于對照組，血鈣高于對照組，自我管理總得分及各緯度得分均高于對照組(均P<0.05)，提示進行CKD-MBD相關教育，可以糾正患者對疾病、用藥及飲食知識的認知誤區，使其充分認識自我管理對CKD-MBD防治的重要性，通過對患者日常用藥、飲食、運動的監督并定期評價目標達成情況，使其改變不良的生活方式，提高自我管理能力。但本研究中，干預后兩組患者校正鈣的達標率差異無統計學意義(P>0.05)，分析可能原因有：(1)已進入透析階段的CKD患者，長期的血液透析維持治療導致體內營養物質的流失[29]，校正鈣由血清總鈣與白蛋白計算而得，若患者營養狀態改善不明顯則可能阻礙鈣磷代謝；(2)5E康復模式首先在國外實施，其在我國人群中的應用效果還需要進一步探索和改良。

綜上所述，應用基于5E康復模式的延續性護理有助于改善行血液透析治療的CKD-MBD患者的鈣磷代謝，提高患者的自我管理水平。