“平肝活血方”治療肝郁瘀阻型失眠癥65 例臨 床 研 究

于立恒

（阜陽(yáng)市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,安徽阜陽(yáng)236000）

失眠癥為臨床常見(jiàn)病，是指入睡困難、難以維持睡眠、睡眠質(zhì)量差、多夢(mèng)易醒、似睡非睡，重者徹夜難眠，并且可以出現(xiàn)心慌心煩、頭昏腦漲、精神萎靡等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)影響日間功能、職業(yè)及社會(huì)功能。由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、工作、學(xué)習(xí)及生活等各種壓力的增加，導(dǎo)致以失眠為主癥及其相關(guān)軀體性疾病和其他精神疾病就診人數(shù)逐漸升高。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)成人失眠發(fā)生率高達(dá)45.4%[1]，其中老年失眠患者占比約10%～50%,且年輕化趨勢(shì)明顯[2]。目前，臨床治療失眠癥以鎮(zhèn)靜、安眠藥物為主，易產(chǎn)生依賴性，停藥后還會(huì)引起反彈，并且可以引起醫(yī)源性疾病。中醫(yī)藥治療失眠癥不僅療效可靠，還可以有效治療相關(guān)軀體性疾病，使部分患者解除藥物依賴，顯著改善生活質(zhì)量。近年來(lái)，我們自擬平肝活血方治療肝郁瘀阻型失眠癥65例，并設(shè)對(duì)照組進(jìn)行療效對(duì)比觀察，茲報(bào)告結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年4月至2019年4月本院中西醫(yī)結(jié)合科門(mén)診就診的失眠癥患者130例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組65例：男19例，女46例；年齡25～70歲，平均年齡（49.62±10.25）歲；病程3個(gè)月～20年，平均病程（3.77±3.23）年；發(fā)病因素：精神情志因素29例，生活不規(guī)律10例，軀體性因素12例，無(wú)明顯誘因14例；合并軀體性疾病35例，未合并軀體性疾病30例。對(duì)照組65例：男17例，女48例；年齡25～69歲，平均年齡（47.62±11.19）歲；病程3個(gè)月～10年，平均病程（3.63±3.22）年；發(fā)病因素：精神情志因素27例，生活不規(guī)律12例，軀體性因素16例，無(wú)明顯誘因10例；合并軀體性疾病37例，未合并軀體性疾病28例。2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》[3]非器質(zhì)性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《睡眠疾病中醫(yī)論治》[4]中有關(guān)肝郁瘀阻型辨證標(biāo)準(zhǔn)制定，主癥：情志不暢，入夜難寐，心煩郁悶，胸脘或兩脅脹痛，寡言少語(yǔ)，面色無(wú)華，眼眶晦暗或眶下色斑，舌紫暗或有瘀斑（點(diǎn)），脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者年齡均在25～70周歲，無(wú)智力障礙；符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評(píng)分≥8分；患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡在18歲周歲以下，有認(rèn)知障礙者；妊娠期及哺乳期婦女；合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病、精神病者；不按規(guī)定配合用藥者；不能配合或者不能耐受治療者；不接受治療方案者，正在使用其他藥物治療者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或發(fā)生病情惡化者，即中止受試者臨床研究；在研究過(guò)程中，受試者發(fā)生合并癥、并發(fā)癥或特殊生理變化，即中止受試者臨床研究；受試者在臨床研究過(guò)程中不愿意繼續(xù)進(jìn)行治療，可以退出臨床研究。

2 治療方法

2.1 治療組 內(nèi)服中藥平肝活血方。藥物組成：柴胡9 g，煅牡蠣30 g（先煎），葛根20 g，丹參30 g，川芎10 g，赤芍15 g，白芍15 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g。加味法：噯氣頻作加佛手、赭石、旋覆花等；胃嘈雜或泛酸加烏賊骨、煅瓦楞子等；苔黃膩加川黃連、蒲公英等；脘痛加延胡索、制香附等；血壓偏高加桑白皮、白蒺藜、石決明等；更年期者加地骨皮、淫羊藿；肝功能異常、膽紅素升高者加垂盆草、茵陳、白花蛇舌草等；口干加蘆根；心煩、心慌加淮小麥、苦參、甘草。水煎服，每日1劑，早晚2 次分服。

2.2 對(duì)照組 每晚睡前30 min服用艾司唑侖片（規(guī)格：1 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11020891，生產(chǎn)廠家：北京益民藥業(yè)有限公司）1 mg。

2組均以2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) （1）分別于治療前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表對(duì)2 組患者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，包括對(duì)日間功能損害、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)按0～3分計(jì)算，PSQI總分為21分，評(píng)分越低睡眠質(zhì)量越好，評(píng)分越高睡眠質(zhì)量越差；如果PSQI≥6分，說(shuō)明睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。門(mén)診收集病例時(shí)以面談的方式進(jìn)行調(diào)查，并當(dāng)場(chǎng)收回調(diào)查表。（2）2組患者分別于治療前及治療4 周后晨起空腹采取靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、γ-氨基丁酸（GABA）水平，試劑盒均由上海博谷生物科技公司提供，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

3.2 療效評(píng)定 根據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)分和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]相結(jié)合，采用尼莫地平評(píng)分法，以減分率方法作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：睡眠時(shí)間在6 h以上，或睡眠時(shí)間恢復(fù)正常，醒后精神振奮，PSQI量表減分率≥75%；顯效：睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，總時(shí)間增加3 h以上，睡眠深度延長(zhǎng)，PSQI量表減分率≥50%；有效：失眠癥狀減輕，睡眠總時(shí)間增加不足3 h以上，睡眠深度尚可，PSQI量表減分率≥25%；無(wú)效：失眠癥狀治療后與治療前比較無(wú)改善，或反而加重，PSQI量表減分率＜25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布采用兩樣本t檢驗(yàn)，先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間差異比較及計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有效率以%表示；計(jì)量資料用（±s）表示。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組脫落情況 治療組65例，脫落6例；對(duì)照組65例，脫落5例。脫落病例不納入結(jié)果統(tǒng)計(jì)。

3.4.2 2組臨床療效比較 結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組臨床療效比較 單位：例

3.4.3 2 組治療前后PSQI量表評(píng)分比較 結(jié)果見(jiàn)表2。

3.4.4 2組治療前后5-HT、DA和GABA水平比較 結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后PSQI 量表評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對(duì)照組治療前后PSQI 量表評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較,*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,#P＜0.05、##P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 入睡時(shí)間 睡眠時(shí)間 睡眠質(zhì)量 睡眠效率 睡眠障礙 催眠藥物 日間功能損害 PSQI總分治療組 59對(duì)照組 60治療前 2.44±0.72 2.47±0.59 2.20±0.48 2.14±0.70 1.71±0.58 1.41±1.10 1.53±0.83 13.80±3.69治療后 1.27±0.69*# 1.42±0.70*# 0.69±0.87*## 1.00±0.61*# 0.68±0.57* 0.53±0.75*# 0.37±0.66*## 5.95±3.84*##治療前 2.42±0.61 2.57±0.50 2.43±0.50 2.32±0.51 1.73±0.63 1.38±1.13 1.55±0.87 14.40±4.00治療后 1.56±0.85* 1.72±0.88* 1.38±0.92* 1.28±0.69* 0.73±0.60* 0.77±0.92* 0.95±0.81* 8.42±4.73*

表3 治療組與對(duì)照組治療前后5-HT、DA和GABA水平比較（±s） 單位：μg/L

表3 治療組與對(duì)照組治療前后5-HT、DA和GABA水平比較（±s） 單位：μg/L

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組治療后比較，P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 5-HT DA GABA治療組 59 治療前 187.57±12.70 88.22±5.41 6.92±1.06治療后 303.94±18.66*# 55.53±5.38*# 10.36±1.61*#對(duì)照組 60 治療前 185.01±11.31 87.06±4.55 6.87±0.93治療后 246.63±20.19* 71.41±3.79* 8.75±1.36*

4 討論

中醫(yī)學(xué)將失眠癥歸為“不寐”“不得臥”“目不瞑”范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜，臟腑功能失調(diào)是引起不寐的關(guān)鍵，情志因素是引起不寐的主要原因。清·唐宗海《血證論》曰：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝?！薄镀諠?jì)本事方》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！薄案尾鼗辍?，肝對(duì)于人的睡眠起著主要的調(diào)控作用。《癥因脈治》認(rèn)為：“或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽(yáng)火擾動(dòng)血室，則夜臥不寧矣?！鄙訇?yáng)為三陽(yáng)運(yùn)行之樞紐，若情志不遂，疏泄失職，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，上擾心神；肝郁日久，氣機(jī)不暢，瘀血阻滯。采用平肝解郁、活血安神治療。

平肝活血方方中柴胡疏肝解郁，宣暢氣機(jī)；煅牡蠣平肝潛陽(yáng)，制約柴胡之升散太過(guò)；葛根輕揚(yáng)升發(fā)、清利頭目；丹參活血祛瘀、安神除煩；合歡皮安神解郁，夜交藤養(yǎng)心安神；赤芍涼血活血、散瘀止痛；白芍養(yǎng)血斂陰、平肝抑陽(yáng)；川芎辛溫走竄，行氣活血、調(diào)暢氣機(jī)。全方共奏平肝活血安神之效。

本研究中治療組過(guò)半數(shù)失眠癥患者合并有軀體性疾病，提示失眠和軀體性疾病可以互相影響，因此在治療失眠癥同時(shí)應(yīng)治療軀體性疾病。臨床中在去除對(duì)睡眠不利的因素后，確使患者的睡眠得以明顯改善。PSQI量表是睡眠質(zhì)量自評(píng)量表，可以全面評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，同時(shí)可以觀察治療方案對(duì)患者的精神心理狀態(tài)以及活動(dòng)功能的影響。本研究顯示，治療后治療組PSQI量表日間功能損害、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙評(píng)分及總分均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明平肝活血方在改善睡眠質(zhì)量、改善日間功能損害方面明顯優(yōu)于艾司唑侖片，還能防止早醒易醒，減少夜尿次數(shù)，噩夢(mèng)亦減少，同時(shí)明顯改善患者口苦、心煩、頭昏腦漲、月經(jīng)不調(diào)等相關(guān)癥狀。

中醫(yī)藥治療失眠癥可顯著提高失眠癥患者的睡眠質(zhì)量，有助于恢復(fù)患者的正常睡眠結(jié)構(gòu)，其機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺以及大腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平而實(shí)現(xiàn)。大腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT對(duì)于覺(jué)醒-睡眠周期有雙重調(diào)節(jié)作用，既可以促進(jìn)覺(jué)醒，又可以增加睡眠[6]。DA屬于興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，行為覺(jué)醒的維持與DA關(guān)系密切，當(dāng)DA受到抑制時(shí)，可以影響睡眠-覺(jué)醒周期[7]。實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)，睡眠剝奪會(huì)引起大鼠中樞DA含量的改變，隨著睡眠剝奪時(shí)間增加，睡眠剝奪大鼠中樞DA含量顯著減少，疲勞程度逐漸加重，從而進(jìn)入睡眠，說(shuō)明DA與睡眠-覺(jué)醒有密切關(guān)系[8]。GABA是存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，具有鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮的作用[9]，腦內(nèi)GABA含量隨睡眠-覺(jué)醒周期的變化而變化，增加腦組織中的GABA含量可以促進(jìn)睡眠。這幾種神經(jīng)遞質(zhì)的交互作用導(dǎo)致睡覺(jué)與覺(jué)醒的周期性變化。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前失眠患者的血漿5-HT、GABA水平降低，DA水平升高，治療后2組患者的5-HT、GABA水平都較治療前升高，DA水平降低，說(shuō)明平肝活血方可以升高患者血清5-HT、GABA水平，降低DA水平，可以認(rèn)為本方治療失眠的機(jī)制與調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-HT、GABA和DA含量密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)平肝活血方治療失眠療效確切，安全可靠，在今后的工作中將通過(guò)擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入地研究。