降鈣素原在重癥肺部感染中的價值及臨床意義

吳水淼 姚肖依 李復紅 漆新文 曠南岳

肺部細菌性感染是引起死亡的重要因素，特別是伴有休克等因素的肺部感染病死率更高，能準確診斷為細菌性感染，及早診斷、早判斷疾病嚴重程度，及時合理實施抗感染為主的綜合治療，可顯著提高肺部感染的救治成功率[1]。因而，對肺部細菌感染做出早期診斷、早期評價疾病嚴重程度、及預后判斷的實驗室指標成為醫學界研究熱點[2]。常用的傳統實驗室炎癥指標如白細胞計數(white blood cell, WBC)、血小板(blood platelet, PLT)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)，血培養等指標受外來因素影響較大，在系統性細菌感染早期診斷中，敏感度差，且無特異性[3]。理論上一旦低于某一臨界點或降鈣素原水平下降到一定比例，結合臨床表現可以更換低檔抗生素或停用抗生素[4]。本文通過患者細菌性肺部感染PCT水平觀察分析，探討PCT檢測在肺部感染中早期診斷及嚴重程度的判斷價值。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2016年3月至2017年3月在渭南市中心醫院、新疆生產建設兵團醫院收治的ICU、呼吸內科、神經內科、神經外科患者病例90例，門診健康體檢患者病例30例，年齡范圍在36～98歲之間，平均年齡為(67.67±13.23)歲。其中男性為52例，平均年齡為(63.38±15.45)歲；女性為68例，平均年齡為(61.58±13.59)歲。所有研究對象按疾病類別分為四組：分別為肺部感染合并血培養陽性組30例，單純肺部細菌感染組30例，病毒性肺部感染組30例，門診健康體檢患者病例30例作為對照組。收集所有病例的一般資料(年齡、性別、身高、體重、婚否、職業、家庭住址、郵編、電話、藥物及毒物接觸史等)。經醫院倫理委員會同意，患者入組后均簽署知情同意書。

納入標準：(1)肺病感染符合2016年《社區獲得性肺炎》指南或者2016年 IDSA/ATS《成人醫院獲得性肺炎和呼吸機相關肺炎》指南；(2)病毒性肺感染：入院或入科前血白細胞計數正常、減少或略增加，痰培養常無致病細菌生長。胸部X線檢查：肺紋理增多，斑點狀、片狀浸潤陰影，病情嚴重者顯示雙肺彌漫性結節性浸潤，但大葉性較少。入科前(轉入前)血清學檢查以及病毒抗原的檢測陽性，如特異性IgG抗體，補體結合試驗、血凝抑制試驗、中和試驗。

二、觀察方法

血培養要求：采集時間為入科1 h內，未使用抗菌藥物前，雙側對稱采集外周或深靜脈血，雙側分別留取厭氧及需氧瓶，培養結果明確有細菌學存在。

所有患者均實施臨床的基礎治療：使用持續的低流量鼻塞管吸氧(2 L/min)，水電解酸堿平衡的調整，感染的控制(早期初始治療可根據經驗用藥，并積極留取痰液及血液標本，待痰培養或血培養結果回示后根據培養結果及藥敏，選擇敏感抗生素)以及祛痰、擴張氣道以平喘等基礎治療。主要收集四個分組在入院時、治療中第三日、第七日中PCT、CRP、WBC的檢驗結果。

三、統計學方法

結 果

一、肺部感染合并血培養陽性組與對照組的PCT、CRP和WBC比較

兩組 PCT、CRP及WBC均有統計學意義P<0.01，平均值均顯著升高；觀察組隨著治療過程中三次測得PCT、CRP及WBC均逐漸下降，組內比較具有統計學意義P<0.01，見表1。

組 別例數PCTCRPWBC肺部感染 合并血 培養陽 性組30第1日22.160±7.55045.600±20.10029.300±7.600第3日16.730±1.25044.238±15.27216.550±2.458第7日5.340±2.37020.975±8.51810.698±2.122對照組30第1日0.032±0.0115.950±2.8706.745±2.340第3日 0.042±0.00734.680±2.4006.352±2.155第7日0.025±0.0134.795±1.9935.986±1.854 t值15.23218.47820.147 P值<0.01<0.01<0.01

二、單純肺部細菌感染組與對照組的PCT、CRP和WBC比較

兩組PCT、CRP及WBC均有統計學意義(P<0.01)，平均值均顯著升高；觀察組隨著治療過程中三次測得PCT、CRP及WBC均逐漸下降，組內比較具有統計學意義(P<0.01)，見表2。

組 別例數PCTCRPWBC單純肺部 細菌感 染組30第1日8.020±2.24525.046±18.03911.056±1.638第3日6.450±2.05221.238±13.7329.420±1.845第7日2.582±1.25019.259±9.7608.753±1.598對照組30第1日0.032±0.0115.950±2.8706.745±2.340第3日0.042±0.00734.680±2.4006.352±2.155第7日0.025±0.0134.795±1.9935.986±1.854 t值13.58616.2028.806 P值<0.01<0.01<0.01

三、病毒感染組與對照組PCT，CRP和WBC比較

兩組PCT、WBC的檢測結果均P>0.05，無差異性無統計學意義，CRP(P<0.01)有差異性，有統計學意義；觀察組隨著治療過程中三次測得PCT及WBC組內比較P>0.05，無統計學意義，見表3。

組 別例數PCTCRPWBC病毒感 染組30第1日0.038±0.02411.460±8.6704.756±1.389第3日0.037±0.05212.128±9.4536.024±1.346第7日0.028±0.0259.987±8.2507.963±1.658對照組30第1日0.032±0.0115.950±2.8706.745±2.340第3日0.042±0.00734.680±2.4006.352±2.155第7日0.025±0.0134.795±1.9935.986±1.854 t值2.45620.1503.587 P值0.176<0.01<0.01

四、肺部感染合并血培養陽性組與單純肺部細菌感染組PCT、CRP和WBC比較

兩組PCT、WBC檢測結果(P<0.01)組間有差異性，有統計學意義，檢測CRP無統計學意義(P>0.05)，見表4。

討 論

膿毒癥(菌血癥)是指由感染引起的伴有全身器官功能障礙，肺部感染合并菌血癥在未及時干涉治療，可迅速發展為休克，甚至發展成多器官功能障礙綜合征危及生命，增加患者病死率[5]。針對肺部感染合并菌血癥的病情嚴重程度及預后指標較多，時常出現CRP、PCT升高，尋找靈敏度高、快速簡便、特異性好的炎癥指標，盡早診斷，對病情進展的阻斷，改善預后，降低病死率具有重要意義[6-8]。而PCT屬于CAPA蛋白家族，是組成降鈣素(calcitonin, Calc)的前體之一[8]。由位于染色體的[11P15.4，3]Calc-I基因所編碼，該基因具有高度保守的特點。正常生理下人體內的降鈣素原水平含量<0.5 ng/ml，當機體發生了嚴重的細菌感染時，血液中檢測濃度可達幾十倍甚至幾百倍之多，PCT的合成、分泌均較快，有很好穩定性[9-10]。在受到細菌感染或者發生全身嚴重細菌感染，PCT水平異常升高，且與疾病感染的嚴重程度具有一定的關聯。

組 別例數PCTCRPWBC肺部感染 合并血 培養陽 性組30第1日22.160±7.55045.600±20.10029.300±7.600第3日16.730±1.25044.238±15.27216.550±2.458第7日5.340±2.37020.975±8.51810.698±2.122單純肺部 細菌感 染組30第1日8.020±2.24525.046±18.03911.056±1.638第3日6.450±2.05221.238±13.7329.420±1.845第7日2.582±1.25019.259±9.7608.753±1.598 t值89.4162.3769.104 P值<0.010.087<0.01

近年來隨著對PCT的研究深入，全身性的細菌感染、菌血癥患者檢測到的PCT水平升高要早于體溫的升高、及實驗室指標中WBC、CRP等炎癥指標的變化[11-13]。本文顯示：(1)PCT在細菌性肺部感染時明顯升高，隨著肺部感染病情的加重或在繼發菌血癥時，PCT值升高更明顯，且與感染的嚴重程度有正相關性，這與相關文獻報道也具有一致性；(2)肺部感染合并血培養陽性組、單純肺部細菌感染組與照組在PCT、CRP和WBC上差異有統計學意義(P<0.01)。檢測結果的平均值均顯著升高，這與以往報道的PCT濃度可以預測細菌感染的存在相一致；(3)肺部感染合并血培養陽性組與單純肺部細菌感染組在PCT、WBC上差異有統計學意義(P<0.01)，在CRP上差異無統計學意義(P>0.05)，同時對比三次采樣PCT水平，PCT隨著治療過程及病情好轉逐漸下降，組間差異性有統計學意義(P<0.01)。說明PCT對細菌感染的嚴重程度有一定的影響，感染越重，PCT水平越高，所反映的疾病越嚴重；(4)病毒感染組與對照組在PCT上差異無統計學意義(P>0.05)，說明PCT在病毒感染時無升高表現，其不作為病毒感染的指標，但對于病毒性肺炎后期繼發嚴重合并癥也可以起到一定的作用，能夠早期發現疾病的并發癥，阻斷細菌的入侵，防止病情加重[14-17]；(5)CRP是急性期蛋白中最常檢測的一種，病理情況下由肝臟合成、釋放入血液，靈敏度較高，在病毒感染、急性反應期中、腫瘤浸潤、心血管系統的疾病、手術時及風濕病活動均可增高，因此缺乏特異性，臨床預后與濃度升高無關聯[18-19]。研究顯示，在檢測細菌感染時CRP的結果比在病毒感染等非細菌性感染時相對增高明顯。與本文結果具有一致性[20-22]；(6)WBC作為臨床診斷細菌感染性疾病的常規指標，優勢在價格低廉、檢測速度快、容易接受，但引起升高的影響因素較多，在臨床應用中可作為參考指標[23-25]。

細菌感染的診斷指標常選擇PCT、CRP和WBC 3個指標[26-27]。PCT具有高度敏感性和特異性，動態監測其數值變化，結合臨床表現，有助于肺部細菌感染的早期診斷、病情危重的判斷、評價抗生素療效和預后評估[28-30]。本文不足之處和局限性在于WBC、CRP、PCT三項炎癥指標檢測技術的局限性，存在假陰性的混合感染；許多患者入院前已使用過抗菌藥物，有效的抗菌藥物治療會影響三項觀察指標；各組樣本量偏少，可能對本文的結果產生一定影響。