18F-FDG PET/CT在肺孤立性磨玻璃結節中的臨床診斷價值

秦顯莉 王 帥 董亞萍 羅靚潔 張 松

磨玻璃結節(ground glass nodules, GGNs)是肺部結節中的一種特殊類型，指肺內局灶性、結節狀、淡薄密度增高影，結節內部原有結構如血管、氣道及小葉間隔仍可見。GGNs可分為兩大類，其中不含實性成分的為單純性GGNs(pure GGNs, pGGNs)；伴有實性成分、掩蓋部分肺紋理的為混合性GGNs(mixed GGNs，m GGNs)或部分實性GGNs(part-solid GGNs)。PET/CT目前已被廣泛用于肺結節的定性診斷及肺癌的術前評估。目前肺結節診治中國專家共識(2018年版)、美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)肺小細胞肺癌臨床實踐指南、美國胸科醫師協會(ACCP)肺癌診療指南、Fleischner學會肺結節處理策略指南對于肺內孤立性磨玻璃結節提到PET/CT的檢查應用。本文探討18F-FDG PET/CT檢查對于肺孤立性磨玻璃結節良惡性診斷的價值。

資料與方法

一、臨床資料

本文收集我院2015年1月至2019年3月間經PET/CT發現肺孤立性磨玻璃結節(pulmonary ground glass nodules, GGNs)的患者影像學資料，并所有患者GGN均經手術病理證實，共計59例患者。其中男性21例，女性38例，年齡39～77歲，平均年齡54.3歲，根據病理結果將其分為良、惡性兩組：①良性GGN有8例，其中硬化性肺細胞瘤1例，炎癥4例，不典型腺瘤樣增生3例；②惡性GGN有51例，原位癌3例，微浸潤性腺癌3例，浸潤性腺癌45例。

二、PET/CT檢查

顯像劑為18F-FDG，放射化學純度大于95%，顯像儀器為飛利浦公司的GEMINI TF TOF 64 PET/CT，患者禁食4～6 h以上，檢查前日及當日勿做劇烈運動。檢查前查空腹血糖，測量身高、體重。顯像劑注射劑量為0.10～0.12 mCi/kg，注射后45～60 min行全身掃描，CT掃描層厚為3 mm，120 kV，150 mAs，掃描范圍從顱頂至股骨上1/3，CT掃描后再行PET 3D模式成像，采集時間2 min/床位，范圍同CT。采用迭代法重建，并基于CT對圖像進行衰減校正。CT及PET校正后的圖像傳輸到飛利浦后處理工作站上進行自動融合及相關后處理。由兩名有經驗的核醫學醫師共同閱片并達成一致意見，采用半定量分析，測量病灶部位最大標準化攝取值(standardizsed uptake value, SUVmax)。

三、統計學方法

采用統計軟件SPSS 22.0統計分析，分別用χ2、t檢驗進行組間計數、計量數據比較，P<0.05認為差異有統計學意義。

結 果

納入的59例患者中，所有患者均為肺孤立性GGNs，分布于右肺上葉25例，右肺中葉7例，右肺下葉10例，左肺上葉10例，左肺下葉7例。良性GGNs有8例，女性患者5例，男性患者3例；惡性GGNs 51例，均為腺癌，其中女性患者33例，年齡范圍為43～77歲，平均年齡為58.2歲；男性患者18例，年齡范圍為39～60歲，平均年齡為55.9歲。結節大小范圍為0.6～2.7 cm。惡性肺磨玻璃結節中病灶形態規則有34例，占66.7%(34/51)，邊緣毛糙31例，占60.7%(31/51)，實性成分38例，占74.5%(38/51)，胸膜凹陷征37例，占72.5%(37/51)。惡性磨玻璃結節良性組病灶最大徑(1.20±0.59)cm與惡性組最大徑(1.87±0.52)cm有統計學差異(P=0.002)；肺孤立性磨玻璃結節良性組中有實性成分的有1例，惡性組中有實性成分的有38例，兩組之間有統計學差異(χ2=9.261，P=0.002)；良性組中有胸膜凹陷征象的有1例，惡性組中有胸膜凹陷征象的有37例，兩組之間有統計學差異(χ2=8.416，P=0.004)；對比兩組GGNs的SUVmax值，惡性組SUVmax值高于良性組(1.5±0.44vs. 3.06±1.91，P<0.05)。其中惡性組51例患者病理證實全部為腺癌，其中43例患者手術清掃同側肺門淋巴結均無轉移。分析提示病灶邊界不清、有胸膜凹陷征、其內有實性成分是惡性GGNs的預測因子，見表1、2，圖1、2。

表2 兩組間SUVmax的比較

圖1 右肺上葉 mGGNs，病理提示高分化腺癌；注：A：CT軸位：病灶見分葉征、胸膜凹陷征，其內少許實性成分；B：PET/CT融合圖：18F-FDG攝取增高，SUVmax：1.2

圖2 右肺下葉 mGGNs，病理提示腺癌；注：A：CT軸位：病灶見分葉征、胸膜凹陷征，其內實性成分；B：PET/CT融合圖：18F-FDG攝取增高，SUVmax：3.3

討 論

隨著低劑量CT掃描的普及應用和人們健康意識的增強，肺結節的檢出率不斷提高[1-2]，GGNs是多種肺部疾病的影像表現，既可以代表良性病變如炎癥、局灶纖維化，出血等，也可以代表癌前病變如不典型腺瘤樣增生，原位腺癌及惡性腫瘤性病變[3-4]。 惡性GGNs患者如果能早發現、早診斷、早治療則可明顯提高患者生存率。因此提高GGNs術前診斷準確率具有十分重要的意義。惡性GGN患者如果能早發現、早診斷、早治療則可明顯提高患者生存率。因此提高GGNs術前診斷準確率具有十分重要的意義。

PET-CT能夠從分子水平上觀察疾病的代謝變化，在癌癥中有廣泛的應用前景。PET-CT可分析GGNs的影像解剖特征及病灶葡萄糖代謝情況，從而有助于縮小診斷范圍，為診斷提供線索，目前廣泛應用于癌癥的診斷、分期、治療評價和復發監測。

本組資料提示肺磨玻璃結節的大小對于診斷良惡性有重要價值，有學者研究表明鑒別肺磨玻璃結節大于8 mm多為惡性[5-7]，本組病理證實51例惡性肺磨玻璃結節均大于9 mm，與上訴報道吻合。所以對于大于8 mm的肺磨玻璃結節應考慮惡性可能性，要密切CT隨訪或盡快穿刺活檢手術。

很多文獻表明空泡征、毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征象的存在是肺部惡性磨玻璃結節的特征性表現[8-10]。范麗等[11]報道肺磨玻璃結節的分葉、胸膜凹陷征象對診斷惡性病變有重要意義。本組研究提示肺磨玻璃結節的有實性成分、胸膜凹陷征對于診斷惡性磨玻璃結節有重要意義。

目前SUVmax值已經廣泛用于腫瘤的一項半定量指標，SUV閾值2.5已被經驗確定能提供良好的敏感性和特異性用來區分良惡性肺結節[12]。但是，SUV閾值2.5通常對肺實性結節有重要診斷價值，卻對磨玻璃結節的良惡性診斷不適合[13]。文獻報道炎性磨玻璃結節較惡性磨玻璃結節對于18F-FDG攝取更高，SUVmax值分別為(2.00±1.18) 和(1.26±0.71)[14]。部分實性結節更傾向于炎性結節，而不是惡性結節。但也有文獻報道大于1 cm的部分實性結節中惡性占81%(34/42)[15]。另有報道顯示部分實性磨玻璃結節以及病灶SUVmax對于診斷惡性結節有重要價值[16]。本組研究中部分實性結節惡性占97%(38/39)(χ2=9.261，P=0.002)以及良、惡性病灶SUVmax(1.5±0.44vs. 3.06±1.91，P<0.05)也提示結節有部分實性征象以及SUVmax對于診斷惡性結節有重要價值。

表1 兩組間各CT征象指標的比較

18F-FDG PET/CT是一種反應體內糖代謝和影像解剖學表現的檢查方法，已經被廣泛用于惡性疾病的檢查。PET/CT在肺孤立性磨玻璃結節診斷中，應綜合考慮結節大小、影像學表現、糖代謝及臨床資料進行綜合診斷。本研究存在樣本量較小的問題，一些征象的統計學意義還不明確，還需要大樣本的研究。