生命體征及綜合評分在預測熱射病患者預后中的價值分析

張庭秀 王 琴 施光清 馬李杰 李福祥 肖貞良

中暑是指機體體溫調節功能在高溫熱輻射或高強度體力活動的影響下出現障礙，導致機體核心溫度升高，引起潛在致命性機體紊亂，如神經系統損害或多器官功能障礙等[1]。根據致病因素，中暑可分為高溫環境所致的經典型中暑及高強度體力活動所致的勞力性中暑；依據暴露后產生的臨床癥狀，中暑可分為熱射病、熱痙攣和熱衰竭[2]。

熱射病即重癥中暑，是指高溫導致體溫調節中樞出現功能障礙，進而導致嚴重的生理功能絮亂，臨床表現主要為高熱、神志障礙，甚至出現彌漫性血管內凝血及多器官功能障礙綜合征。熱射病好發于老年人、慢性病患者、運動員及士兵等，若缺乏及時科學的救治，極易導致死亡[1，3]。據報道，在2006年至2010年間，美國至少有3 332例患者死于熱射病[4]。Laurent 等[5]研究也表明，隨著氣候的改變，因熱射病而死亡的患者數量逐年升高，據估計，至本世紀50年代，每年因熱射病死亡的患者數量將上升至目前數量的2.5倍。為了更好地了解及防治熱射病，本文回顧性分析2012年1月至2018年12月西部戰區總醫院收治的34例熱射病患者資料，旨在提高臨床醫生對熱射病的認識，為臨床工作提供參考。

資料與方法

一、一般資料

根據我國《職業性中暑診斷標準》(GBZ41-2002)[6]收集2012年1月至2018年12月于西部戰區總醫院住院治療，出院或死亡診斷為熱射病的34例患者臨床資料，其中男性30例，女性4例，29例治療后好轉出院，存活率為85.29%(29/34)；5例死亡，死亡率為14.71%(5/34)。根據預后將患者分為存活組與死亡組，存活組29例，年齡17～58歲，平均年齡為(26.0±10.41)歲；死亡組5例，年齡19～89歲，平均年齡為(48.2±29.54)歲。死亡組年齡高于存活組，差異具有統計學意義(P=0.003)。

二、研究方法

1. 病例分組： 以出院或死亡時間點作為觀察終點，將患者分為存活組和死亡組。存活組包括治愈和好轉者，治愈標準為臨床癥狀、體征消失，各器官功能恢復正常；好轉標準為臨床癥狀、體征好轉，各器官功能未完全恢復正常。死亡組為患者呼吸、心跳停止，宣布臨床死亡。

2. 觀察指標： 患者一般資料(包括年齡、性別)，入院時生命體征(包括體溫、呼吸頻率、心率、血壓)，入院時急性生理學評分(APACHE Ⅱ)評分及格拉斯哥評分(GCS評分)，總住院時間及入住ICU時間，MODS發生率。

三、統計學方法

結 果

一、患者一般情況比較

本文共收集34例熱射病患者的資料，根據預后將患者分為存活組與死亡組，存活組29例，年齡為17～58歲，平均年齡為(26±10.41)歲；死亡組5例，年齡為19～89歲，平均年齡為(48.2±29.54)歲，死亡組年齡高于存活組，差異具有統計學意義(P=0.003)。

二、入院時生命體征比較

對死亡組與存活組入院時生命體征如呼吸頻率、心率、體溫、平均動脈壓進行對比分析，結果發現，死亡組平均呼吸頻率(33.4±8.84) 次/min，高于存活組(21.24±3.97) 次/min，差異有統計學意義(P<0.05)；存活組入院時平均心率(79.89±17.24)次/min，死亡組入院時平均心率(140.6±33.79)次/min，死亡組明顯高于存活組(P=0.014)；將兩組患者入院時體溫、平均動脈壓進行對比分析，結果表明，死亡組體溫高于存活組，而平均動脈壓低于存活組，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 存活組與死亡組入院時生命體征比較

三、入院時APACHE Ⅱ評分及GCS評分比較

存活組與死亡組入院時APACHE Ⅱ評分及GCS評分進行統計分析結果顯示，入院時APACHE Ⅱ評分存活組為5～14分，平均為(7.59±3.48) 分；死亡組為17～32分，平均為(26.4±6.27) 分，差異具有統計學意義(P=0.000)；入院時GCS評分存活組為6～15分，平均為(13.21±2.47) 分；死亡組為3～13分，平均為(5.8±4.15) 分，差異具有統計學意義(P=0.014)。

四、存活組與死亡組住院時間及MODS發生率比較

對患者總住院時間及入住ICU時間進行對比分析，結果表明，存活組總住院時間及入住ICU時間均少于死亡組，差異具有統計學意義(P<0.05)；進一步對比分析兩組患者MODS發生率，存活組中共有16例并發MODS，其發生率為55.17%(16/29)；死亡組患者均并發MODS，其發生率為100%，但兩組間差異無統計學意義(P=0.132)，詳見表2。

表2 存活組與死亡組住院時間及MODS發生率比較

注：ICU時間為重癥監護時間；MODS：多器官功能障礙綜合征

五、各指標在預測熱射病患者臨床預后中的價值

入院時心率、APACHE Ⅱ評分及GCS評分在預測熱射病患者死亡中的ROC曲線下面積依次為0.972±0.030、1±0.000及0.928±0.069，最佳診斷界值分別為92.5次/min、15.5分及5.5分。但患者入院時呼吸頻率及體溫在ROC曲線下面積依次為0.735±0.158及0.797±0.125，處于0.7～0.9之間，依據ROC分析標準[7]，在預測熱射病患者死亡中具有中等診斷價值；而平均動脈壓在ROC曲線下面積為0.614±0.179，其在預測熱射病患者死亡中診斷價值較低，詳見圖1及表3。

圖1 入院時心率、GCS評分及APACHE Ⅱ評分在評估熱射病患者預后中的價值

表3 各指標在預測熱射病患者死亡中的價值

討 論

據報道，全球夏季平均氣溫以0.6 ℃/百年的速度逐漸升高，在歐洲，每年至少有70 000人死于熱相關疾病，在美國，每年超過1 300人死于熱相關疾病[8]。暴露于高溫環境中使得熱相關疾病具有較高的發病率及死亡率，因此，高溫已對世界公共衛生安全造成嚴重威脅。暴露于高溫環境可產生不同的癥狀，包括輕微癥狀如肌肉痙攣、熱性暈厥等，以及危及生命的癥狀如熱衰竭、熱休克等[9]。熱射病即是一種高溫高濕環境導致的重癥致命性中暑，以高熱和意識障礙為主要臨床特征，具有起病急、病情變化快、病情兇險、起病早期即可發生MODS，且病死率高等特點[10-11]。所有處于高溫環境中的人均有發生熱射病的風險，但老年人、幼兒及社會經濟水平較低地區的兒童更易受極端高溫的影響，且預后更差[9]。本研究中，患者以青年為主，但死亡組患者平均年齡高于存活組，表明患者年齡越大，其預后越差，這與Leon 等[12]報道的熱射病患者病死率取決于病情嚴重程度及患者年齡的結論相一致。

熱射病作為一種致命性危急重病，MODS發生率高，病死率為10%～50%[13]。熱射病早期即可引起一系列病理生理變化，生命體征如體溫、心率、呼吸頻率及血壓可在一定程度上反應患者病情，并提示患者預后。本研究中，熱射病患者的死亡率為14.71%，存活組中共有16例并發MODS，其發生率為55.17%(16/29)，死亡組患者均并發MODS，其發生率為100%，與汪正權等[14]的報道相近。另外，本研究發現，死亡組患者入院時呼吸頻率和心率均高于存活組，二者在預測熱射病患者死亡的ROC曲線下面積處于0.7～0.9之間，對預測熱射病患者死亡具有一定診斷價值。本結果中還觀察到，死亡組患者的入院平均體溫高于存活組，平均動脈壓低于存活組，但差異均無統計學意義。結合臨床實際情況，我們推測差異無統計學意義可能與以下因素有關：①在疾病早期，患者自身具有代償性調節功能，因此入院時體溫及平均動脈壓可能尚未出現差異；②本研究樣本量少，不能排除個體差異的影響，但仍不能忽視其在病情評估中的重要性，更應注意及時監測。

APACHE Ⅱ評分系統是對急性疾病的嚴重度通過多項生理學參數異常程度進行量化而加以評定的常用評分系統，它主要由3個部分構成，即急性生理評分(APS)、年齡評分及慢性健康狀況評分，3項總分最高為71分，分值越高其病死率也越高[11]。GCS評分是醫學上評估患者昏迷程度的指標，此指數由格拉斯哥大學的兩位神經外科教授Graham Teasdale與Bryan J.Jennett在1974年提出，根據GCS評分可將患者昏迷程度分為清醒(15分)、淺昏迷(8～15分)、昏迷(3～8分)、深昏迷(<3分)等[14-15]。本文結果中，死亡組患者入院時APACHEⅡ評分顯著高于存活組，GCS評分顯著低于存活組，且二者在預測熱射病患者死亡的ROC曲線下面積均大于0.900，提示二者在預測熱射病患者死亡中具有較高診斷價值。因此，患者入院時生理學參數異常程度及昏迷程度是影響患者預后的重要因素，對這類患者，臨床上需加強監測，做到早期發現，早期進行強化治療。

綜上所述，熱射病患者入院時心率、APACHEⅡ評分及GCS評分可以有效預測其臨床預后，且熱射病患者年齡越大，入院時呼吸頻率、心率及APACHE Ⅱ評分越高，GCS評分越低，其總住院時間及入住ICU時間越長，發生死亡事件的風險越高。但本研究也存在一定局限性，僅納入1個醫療中心收治的患者，且樣本量偏少，無法排除個體差異對患者預后的影響。后續研究中我們將進一步增加樣本量，排除個體差異影響，并在臨床工作中對入院患者加強生命體征監測，及早進行綜合評估，做到早發現、早預防、早治療，切實有效地改善患者病情及預后。