免疫功能正常宿主肺隱球菌病的臨床表現及影像學特點分析

薛佩妮 高 雪 劉 偉 傅恩清 金發光

肺隱球菌病是由新型隱球菌感染引起的一種亞急性或慢性肺部真菌病，于1924年由Sheppel首次報道，患者多因吸入空氣中新型隱球菌孢子而感染[1-2]。既往認為肺隱球菌病好發于HIV感染或存在實質臟器移植等免疫抑制宿主[3-5]；近年發現，此病在免疫功能正常人群中的發病率亦呈逐年上升趨勢[6]。有關HIV感染及實體臟器移植等免疫抑制宿主患肺隱球菌病的臨床表現和影像學特點研究較多，而對于免疫功能正常宿主，其患肺隱球菌病的臨床表現及影像學特點又如何，文獻報道較少，但此類患者逐年增多，因其缺乏特異性的臨床表現及影像學特點，加之臨床醫生對該病認識不足，很難與結核、腫瘤、肺炎等疾病鑒別[7-9]，容易造成誤診、誤治。因此，本文選擇空軍軍醫大學唐都醫院2006年1月至2018年10月經病理確診的免疫功能正常宿主患肺隱球菌病的資料，分析如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇空軍軍醫大學唐都醫院2006年1月至2018年10月經病理確診的肺隱球菌病患者共47例，其中男24例，女23例，年齡22～72歲，平均年齡(51±11)歲，其中40～60歲患者占85.10%(40/47)。47例患者均無艾滋病、實體臟器移植、腫瘤、結締組織病、糖尿病等免疫抑制因素。

二、統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件對所有數據進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以構成比(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、臨床表現

47例患者中體檢發現26例(55.31%)，咳嗽、咳痰4例(8.51%)，胸痛6例(12.76%)，咯血1例(2.13%)，胸悶、氣短6例(12.76%)，發熱1例(2.13%)，另有1例為惡心、嘔吐伴乏力、納差(2.13%)。所有患者頭顱CT均未見異常。

二、影像學表現

47例患者按影像分型共分五型：單發結節或腫塊型23例(48.94%)，多發結節或腫塊型9例(19.15%)，肺炎型11例(23.40%)，混合型3例(6.38%)，不典型1例(2.13%)；其中病灶位于右肺上葉7例(14.89%)、右肺中葉3例(6.38%)、右肺下葉21例(44.68%)、左肺上葉3例(6.38%)、左肺下葉8例(17.02%)、雙肺多發病變5例(10.64%)。

CT伴隨特征：①單發結節或腫塊型23例，其中位于肺野外帶或緊貼胸膜者21例(91.30%)，伴隨“胸膜凹陷征”13例(56.52%)、“邊緣平直征”19例(82.61%)、“細小毛刺征”9例(39.13%)、“暈征”18例(78.26%)、“近端支氣管充氣征”8例(34.78%)；②多發結節或腫塊型9例，其中位于肺野外帶或緊貼胸膜者9例(100%)，伴隨“邊緣平直征”7例(77.78%)、“細小毛刺征”3例(33.33%)、“暈征”6例(66.67%)、“近端支氣管充氣征”3例(33.33 %)、“蘑菇兄弟征”7例(77.78%)、“胸膜凹陷征”4例(44.44%)；③肺炎型11例，其中位于肺野外帶或緊貼胸膜者11例(100%)，伴隨“邊緣平直征”2例(18.18%)、“暈征”3例(27.27%)、“近端支氣管充氣征”9例(81.82%)、胸腔積液征1例(9.09%)；④混合型共3例，同時具有結節、腫塊或斑片兩種或以上影像，特點同上；⑤不典型者1例，表現為磨玻璃影。其中6例患者行PET/CT檢查，均提示葡萄糖代謝增高，考慮惡性病變，見表1、圖1。

表1 47例患者胸部CT伴隨征象表現 [n(%)]

注：aP<0.05為差異有統計學意義

圖1 肺隱球菌CT影像表現；注：A：胸膜凹陷征；B：近端支氣管充氣征；C：蘑菇兄弟征；D：邊緣直徑征和細小毛刺征

三、影像表現與癥狀的關系

體檢發現者26例，其中胸部影像學表現為結節影20例，腫塊影4例，肺炎型1例，混合型1例；咳嗽、咳痰者4例，其中影像學表現為腫塊影2例，磨玻璃影1例，肺炎型1例；胸痛者5例，其中影像學表現為腫塊影1例，結節影2例，肺炎型2例；咯血者3例，其中影像表現為腫塊影2例，結節影1例；發熱者1例，影像表現為混合型 ；胸悶、氣短者7例，其中影像學表現為腫塊影3例，結節影3例，肺炎型1例；乏力、盜汗者1例，影像表現為混合型，見表2。

四、治療及隨訪

47例患者中，30例經胸腔鏡手術切除后病理明確診斷，10例經皮肺穿刺活檢病理明確診斷，7例經支氣管鏡下活檢病理明確診斷。30例經手術切除者，術后給予口服氟康唑 200 mg(首次加倍) 1次/d治療3個月，均未見復發或引起隱球菌性腦病；10例經穿刺活檢明確診斷者，7例經氟康唑治療3個月～1年后好轉，2例加用兩性霉素B脂質體后好轉，1例失訪；7例經支氣管鏡活檢明確診斷者除2例失訪外，余經氟康唑治療3個月～1年，病灶均吸收良好。

表2 影像類型與臨床癥狀的關系 [n(%)]

注：采用Fisher確切概率法，aP<0.05為差異有統計學意義

討 論

新型隱球菌為酵母樣真菌，廣泛存在于土壤和禽類糞便當中，可形成含有真菌的氣溶膠經呼吸道進入人體，容易侵犯中樞神經系統和肺部；既往認為HIV感染及器官移植等免疫抑制宿主易發此病，近年來發現免疫功能正常宿主發病率呈逐年上升趨勢。本文47例患者均為免疫功能正常宿主，40～60歲的中老年患者多發，且男女發病率無明顯差異，其中體檢發現無癥狀者占55%(26/47)，發熱、咯血者少見(各占2.13%)，咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、胸痛等癥狀者無明顯特異性。

肺隱球菌病的胸部影像表現主要分五型：單發結節或腫塊型、多發結節或腫塊型、肺炎型、混合型和不典型表現型。本文47例患者中以單發結節或腫塊型最多見(48.94 %，23/47)，肺炎型次之(23.40%，11/47)，多發結節或腫塊型占19.15%(9/47)，混合型占6.38%(3/47)，不典型者占2.13%(1/47)；體檢發現者以結節或腫塊影為主(63.15%，24/38)，右肺下葉多發(44.68%，21/47)，且病灶多位于肺野外側帶或胸膜下(95.74%，45/47)，與文獻報道一致[10-12]。

47例患者中出現“暈征”者占 57.45%(27/47)，“邊緣平直征”占 59.57%(28/47)，“近端支氣管充氣征”占42.55%(20/47)，“胸膜凹陷征”占36.17%(17/47)，“細小毛刺征”占25.53%(12/47)。在單發結節或腫塊型、多發結節或腫塊型、肺炎型三者中，“暈征”、“邊緣平直征”、“胸膜凹陷癥”、“細小毛刺征”多見于前兩者，三者比較差異有統計學意義(78.26%、66.67%、27.27%，P=0.019；82.61%、77.78%、18.18%，P=0.001；56.52%、44.44%、0%，P=0.003；39.13%、33.33%、0%，P=0.037)；“近端支氣管充氣征”多見于后者，三者比較差異有統計學意義(34.78%、33.33%、81.82%，P=0.029)，與既往研究一致[13-15]；“蘑菇兄弟征”主要見于多發結節或腫塊型，占77.78%(7/9)[16-17]。

既往研究發現免疫功能正常宿主以單發結節及腫塊影多見，HIV感染等免疫抑制宿主易出現多發結節、腫塊及空洞影[18-19]；本文均為免疫功能正常宿主，單發結節及腫塊影多見，多發結節及腫塊影較少見，未見明顯空洞影，與文獻報道一致。

本文47例患者中30例經外科胸腔鏡手術切除后病理確診，且以體檢發現的結節或腫塊影占多數，提示在體檢發現肺部結節及腫塊影時，尤其病灶位于肺野外側帶或胸膜下，具有以上影像學特征者，應考慮到此病，予以仔細鑒別，盡量通過經皮肺穿刺及支氣管鏡活檢明確病理，或行隱球菌莢膜抗原試驗等檢測輔助診斷，不應盲目手術切除，增加患者不必要的身體損害及經濟負擔。本文中11例患者影像學表現為肺炎型，其中6例經反復抗感染治療無效，3例經試驗性抗結核治療無效，之后均經活檢病理證實為肺隱球菌病，給予抗真菌治療后病灶明顯吸收。本文中有6例患者行PET/CT檢查，均提示葡萄糖代謝增高，考慮惡性病變，提示PET/CT不能作為肺隱球菌病與肺惡性腫瘤的鑒別診斷方法，與文獻報道一致。

肺隱球菌病為可治愈性疾病，治療首選氟康唑 200 mg(首次加倍)口服 1次/d，療程為3個月～1年。本文47例患者中，除3例失訪外，其余44例治療3個月～1年，均好轉，其中30例影像完全吸收，14例好轉，且無一例出現復發或侵犯中樞神經系統。

綜上所述，肺隱球菌病好發于中老年患者，影像學主要表現為單發結節腫塊、多發結節腫塊、肺炎型及混合型；結節腫塊型典型CT常伴“暈征”、“邊緣平直征”、“胸膜凹陷癥”、“細小毛刺征”，肺炎型常伴“近端支氣管充氣征”，“蘑菇兄弟征”主要見于多發結節腫塊型。因此，對于中老年患者，具有以上典型影像學特征者，應考慮到肺隱球菌病，可進行隱球菌莢膜抗原試驗及支氣管鏡或穿刺活檢以明確診斷，以求做到早診、早治。此外，對于有咳嗽、發熱、咯血等呼吸道癥狀，尤其有禽類接觸史，胸部影像有結節、腫塊或炎性浸潤影，經正規抗感染或試驗性抗結核治療未見好轉的患者，應注意警惕肺隱球菌病的可能，可盡早行隱球菌莢膜抗原試驗及活檢，以求盡快明確診斷。