肺癌合并肺栓塞的胸部CT血管造影特點分析

崔永奇 鄭 宇 張麗妍 陳增愛 吳學玲

肺血栓栓塞是以血栓為栓子阻塞肺動脈及其分支為病因的一組疾病，而且肺血栓栓塞臨床表現多樣、致死率高，因此早期發現對于降低肺栓塞病死率起到了重要作用[1-3]。惡性腫瘤容易導致血液高凝狀態，因此合并有腫瘤病史的患者發生肺栓塞的危險性亦增高[4]；肺癌發病率較高，而且是腫瘤相關死亡的主要原因，是與肺栓塞相關的常見惡性腫瘤之一[5-9]。肺癌合并肺栓塞增加了診斷難度、縮短患者生存時間，也成為晚期腫瘤患者常見的死亡原因[10]。胸部CT血管造影 (computed tomography angiography, CTA)檢查在肺栓塞的診斷中具有較高的敏感性和特異性，而且與肺動脈造影檢查相比，其操作簡便、無創傷、發生嚴重并發癥的概率較低，因此成為臨床上急性肺栓塞應用較廣泛的一種檢測手段[11-12]。本文旨在探索肺癌合并肺栓塞的一些胸部CTA影像學特點，以期能夠幫助臨床醫生及時識別肺栓塞，從而降低該類患者的病死率。

資料和方法

一、臨床資料

選擇我院2013年1月1日至2019年5月20日期間由胸部CTA首次檢出的90例肺栓塞患者列入研究對象，40例同時合并肺癌的患者納入病例組，其中男性20例(50%)，女性20例(50%)，男女比例為1︰1，年齡(38～85)歲，平均年齡(64.8±10.6)歲；肺癌病理類型腺癌26例，鱗癌5例，小細胞肺癌3例，大細胞肺癌2例，病理類型不詳者4例；50例不伴有肺部或其它系統惡性腫瘤史的患者設為對照組，其中男性27例(54%)，女性23例(46%)，男女比例為1.17︰1，年齡(28～89)歲，平均年齡(68.6±11.3)歲；兩組之間年齡和性別均無顯著統計學差異(P>0.05)；比較兩組之間胸部CTA影像學特點：栓塞發生部位、有無合并肺動脈增寬、栓塞嚴重程度、肺內是否存在滲出性病變或胸腔積液等；肺栓塞的診斷標準為胸部CTA顯示連續2個層面以上的肺動脈血管內低密度充盈缺損或管腔完全阻塞、遠端血管不顯影[12]。納入標準: ①病例組必須肺癌診斷明確，對照組無肺部及其它系統惡性腫瘤病史；②胸部CTA影像資料清晰且由我院完成；③統計過程中患者臨床資料完整；排除標準: ①病例組肺癌診斷不明確者，對照組合并其它任何系統惡性腫瘤病史者；②肺栓塞診斷無具體胸部CTA影像檢查資料；③患者臨床資料或檢查數據有缺失。

二、研究方法

1. 掃描方法及掃描參數

(1)掃描方法: 應用GE Light Speed VCT機做呼吸末掃描。首先行常規胸部平掃。然后采用非離子型碘對比劑(80～100)ml通過高壓注射劑自肘靜脈注入，速率(3.5～4.5)ml/s，注入對比劑35 s后行第1期掃描，第2期于第1期掃描結束40 s后進行。

(2)掃描參數: 掃描層厚5 mm，重建厚度(0.625～1.25)mm，管電壓(100～120)kv，管電流600 mA。螺距1.375，轉速0.6秒/周。矩陣512×512。圖像傳輸至GE ADW4.4工作站進行后續處理，做最大密度投影、容積再現以及多平面重建。

2. 影像學分析： 影像學分析主要從以下方面進行：①判斷有無肺動脈增寬：在肺動脈主干層面測量肺動脈直徑，定義肺動脈主干直徑大于28 mm為肺動脈增寬；②肺栓塞類型：中央型肺栓塞指栓子位于肺葉動脈及以上部位，比如肺動脈主干、左右肺動脈或葉肺動脈[14]；周圍型肺栓塞指栓子位于肺段動脈、亞段動脈及更遠端部位；二者均累計的歸于中央型肺栓塞；③同時對肺栓塞發生時合并的肺內滲出性病灶、胸腔積液進行統計；④病例組記錄腫瘤發生部位，同時統計肺栓塞發生部位與腫瘤發生部位是否具有相關性：腫瘤原發灶一側發生肺栓塞者記錄為肺癌原發灶與肺栓塞部位發生于肺部同側，僅腫瘤原發灶對側發生肺栓塞者記錄為肺癌原發灶與肺栓塞部位發生于肺部非同側；腫瘤原發灶一側發生肺栓塞同時對側肺也發生肺栓塞者按肺癌原發灶與肺栓塞部位發生于肺部同側統計；⑤根據中華醫學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)》，同時結合患者是否合并右心功能不全將肺栓塞分為大面積、次大面積和非大面積栓塞，比較兩組之間栓塞面積有無統計學差異[15]。

三、 統計學分析

結 果

一、栓塞征象對比

病例組和對照組之間栓塞征象對比分別從發生中央型肺栓塞的概率、合并肺內滲出性病灶、胸腔積液及肺動脈增寬的概率等方面進行比較，見表1；同時，統計肺栓塞發生部位與腫瘤發生部位關系，結果顯示肺癌原發灶與肺栓塞部位發生于肺部同側者19例，非同側者21例，差異沒有統計學意義。

二、栓塞影像對比

病例組和對照組患者肺栓塞圖像代表如圖1所示：患者男性、55歲、肺腺癌患者，A為肺窗，B為縱隔窗； 49歲女性肺腺癌患者胸部CTA影像，C為肺窗，D為縱隔窗；E、F分別為兩位單純肺栓塞患者胸部CTA影像。

表1 病例組和對照組計數資料比較

三、栓塞嚴重程度對比

大面積肺栓塞：臨床上以低血壓和休克為主要表現，影像學檢查栓塞累及2個肺葉或7個肺段及以上；次大面積肺栓塞[16]：患者血流動力學穩定，但有右心功能不全和/或心肌損傷癥狀體征，影像學檢查不符合上述大面積肺栓塞標準；非大面積肺栓塞：上述診斷標準以外的肺栓塞為非大面積肺栓塞，臨床特點一般為患者血流動力學穩定且無右心功能不全和心肌損傷。病例組發生大面積肺栓塞的8例，次大面積肺栓塞者3例，非大面積肺栓塞者29例；對照組發生大面積肺栓塞者13例，次大面積肺栓塞者5例，非大面積肺栓塞者32例；病例組和對照組分別進行組內非大面積和大面積、非大面積和次大面積栓塞概率兩兩比較，結果顯示兩組中非大面積栓塞的概率均最高，差異具有統計學意義(P<0.05)；同時病例組和對照組進行組間大面積和大面積、次大面積和次大面積、非大面積和非大面積栓塞概率比較，結果顯示大面積和大面積(P=0.083)、次大面積和次大面積(P=0.090)之間栓塞概率無統計學差異，而病例組非大面積栓塞的概率高于對照組(P=0.040)，差異具有統計學意義。

圖1 肺栓塞胸部CTA圖像；注：藍色箭頭為腫瘤原發灶；紅色箭頭為栓塞部位

四、栓塞危險因素對比

肺癌合并肺栓塞組患者發生下肢深靜脈血栓者共9例(22.5%)，單純肺栓塞組患者發生下肢深靜脈血栓者共13例(26.0%)，二者之間差異無統計學差異(P>0.05)；

討 論

肺栓塞因其高致死率日益引起人們重視，已成為心血管疾病的主要死因，而且由于惡性腫瘤患者往往需要手術、化療、留置中心靜脈導管或因為年齡較大、基礎情況較差需要臥床休息等因素更易發生肺栓塞[17-18]；一旦發生肺栓塞，患者臨床病情會進一步加重，進而出現咯血、呼吸困難、胸痛、暈厥等，以致影響腫瘤原發病的治療、縮短患者生存期[19]；而且，肺栓塞臨床癥狀缺乏特異性，容易誤診、漏診[20]。在惡性腫瘤中，肺癌發病率逐漸增高，已成為世界范圍內導致男性腫瘤相關死亡的首位原因，在女性人群中為第二位[5]。胸部CTA檢查因其安全無創性、高敏感性和強特異性等優點在肺栓塞的診斷中應用越來越廣泛。本文通過對臨床40例肺癌合并肺栓塞患者以及50例單純肺栓塞患者的胸部CTA影像學表現比較，總結了一些兩者之間的差異，以便能指導在臨床中對肺癌合并肺栓塞的患者做到及早發現、及時處理。

本文發現肺癌合并肺栓塞組40例患者中22例為中央型肺栓塞，而對照組15例發生中央型肺栓塞，兩組之間發生中央型肺栓塞的差異具有統計學意義(P=0.017)；這與Hasenberg等[21]等研究結果一致，即惡性腫瘤患者相比于非惡性腫瘤患者更易發生中央型肺栓塞；而且國內也曾有過惡性腫瘤易發生中央型肺栓塞的報道[22]。由于中央型肺栓塞通常對血流動力學影響較大，因此肺癌患者合并肺栓塞時需予以密切關注，避免造成低血壓休克或右心功能不全甚至危及患者生命。

胸腔積液在肺栓塞患者中亦比較常見，且有報道顯示胸腔積液也是栓塞患者預后較差的危險因素之一[23]。肺癌合并肺栓塞組患者發生胸腔積液的例數為19例(47.5%)，對比于對照組的13例(26%)，差異均具有統計學意義；這可能與肺癌基礎疾病有一定關系，因為肺癌容易造成胸膜受累、出現胸膜轉移，同時腫瘤晚期患者反復接受放化療、免疫治療，一般情況較差、容易繼發感染，具體原因可能還需要臨床進一步研究；但是臨床上如果發現肺癌患者胸部影像學出現肺內新發胸腔積液，同時合并實驗室檢查如D-D升高且患者有胸悶氣喘癥狀，那么需考慮到繼發肺栓塞可能[24-25]。除此之外，病例組與對照組之間肺內滲出性病灶的比較差異也有統計學意義，病例組為14例(35%)、對照組29例(58%)，P<0.05，至于病例組肺內滲出性病灶的概率小于對照組的原因還需深入探索。

肺栓塞發生時肺內血管阻塞，肺循環血流阻力增加進而容易產生肺動脈高壓和右心功能不全，而肺動脈干直徑和肺動脈高壓有一定關系，因此可以借助影像學測量肺動脈直徑的方法簡便初步的了解肺動脈高壓情況[26-28]；研究發現肺動脈干直徑≥30 mm時存在嚴重肺栓塞的概率分別為55%[29]；本次回顧性分析發現病例組肺動脈增寬者11例，對照組肺動脈增寬9例，兩組之間統計學無顯著差異，可能和樣本量較小有關。

本次回顧性分析顯示肺癌原發灶部位與肺血管栓塞部位發生于肺部同側19例，非同側者21例，肺癌原發灶位置和血栓栓塞位置之間并無直接相關性，因此臨床上遇到肺癌患者如懷疑肺栓塞時仍需多注意對側肺部血管情況。

肺癌患者因為手術、高齡、臥床等因素通常情況下更容易發生下肢深靜脈血栓，而且合并下肢深靜脈血栓的肺栓塞患者通常病情更重、預后較差[30-32]。但本研究顯示病例組和對照組之間發生下肢深靜脈血栓的概率無統計學差異，可能也和病例數較少有關，這方面還需要更大樣本的回顧性研究進一步驗證。

綜上所述，由于血液高凝狀態及反復化療對血管壁的破壞等一些誘因，在腫瘤診治過程中肺癌患者需注意合并肺栓塞的可能；而且，因為肺癌合并肺栓塞患者發生中央型肺栓塞的概率更高，因此對于血流動力學的影響更大；同時，當遇到肺癌患者胸腔積液較前明顯增多或新出現胸腔積液時也需考慮合并肺栓塞可能，以便及時處理。