四川省醫(yī)務人員抗腫瘤藥職業(yè)暴露調查分析

郝夢琳 邊原 朱九群 陳珉 陳璐 閆峻峰

摘 要 目的：調查四川省醫(yī)務人員抗腫瘤藥的職業(yè)暴露情況及結局，為其安全提供保障。方法：采用問卷調查法。調查對象為以四川省人民醫(yī)院為主的4家三級甲等醫(yī)院、6家四川省內二級及以下醫(yī)院共10家醫(yī)院腫瘤科、血液科、靜脈藥物配制中心、藥學部（藥劑科）等11個相關科室的醫(yī)師、護士、技師、藥師等，使用自行設計的問卷對醫(yī)務人員的一般資料、對職業(yè)暴露危害的認知現(xiàn)狀、暴露情況、暴露結局及防護行為現(xiàn)狀進行調查，并提出建議。結果：共發(fā)放問卷350份，有效回收304份，有效回收率為86.86%。304例受訪人員中，女性253例（83.22%），男性51例（16.78%），年齡以20～29歲最多（43.42%），學歷以本科最多（66.78%）;以護士（55.26%）和藥學部（藥劑科）人員（21.71%）居多;平均工作時長以8 h/d為主（84.21%）;工作年限<5年最多（39.47%）。有121例（39.80%）受訪者知道職業(yè)暴露存在潛在危害，131例（43.09%）為“有所了解”;靜脈藥物配置中心中有15例（71.43%）為“知道”，在所有調查科室中占比最高;不知道有職業(yè)暴露危害的人員以技師和其他醫(yī)務人員為最高，均為60%;總工作時間越長的醫(yī)務人員對職業(yè)暴露危害的認知程度越高（P=0.035 8）。有165例（54.28%）接觸了環(huán)磷酰胺，為最多;有57例（18.75%）接觸了培美曲塞二鈉，為最少;不同科室醫(yī)務人員職業(yè)暴露總時間均以短期暴露為主，其中以血液科暴露人數最多（85.71%）。有67例（22.04%）在排除其他身體疾病的影響后，自述出現(xiàn)過身體不適，以脫發(fā)增多（73.13%）為主;血液科醫(yī)務人員出現(xiàn)不適的占比最大（50.00%）;護士出現(xiàn)不適的人數（31.55%）最多。有155例（50.99%）受訪者不了解抗腫瘤藥的防護措施，41例（13.49%）受訪者接受過相關培訓，108例（35.53%）為了解;靜脈藥物配制中心人員對防護措施的認知程度最高，僅有14.29%的人員為不了解;職業(yè)中以護士接受過相關培訓的占比最高（19.05%）。結論：醫(yī)務人員對抗腫瘤藥職業(yè)暴露危害及自我防護措施的了解度較低;相關部門應加強對醫(yī)務人員職業(yè)防護法規(guī)和標準規(guī)范體系的建設，醫(yī)院應強化內部管理，高度重視醫(yī)院職業(yè)防護管理工作，醫(yī)務人員應增強意識，提高技能，以減少職業(yè)暴露的發(fā)生風險。

關鍵詞 四川省;抗腫瘤藥;職業(yè)暴露;醫(yī)務人員;問卷調查

ABSTRACT? ?OBJECTIVE：? To investigation occupational exposure and exposure outcome of antineoplastic in medical staff， to provide support for their safety in Sichuan Province. METHODS： The respondents included doctors， nurses， technicians and pharmacists from 11 related departments including tumor department， hematology department， PIVAS and pharmacy department in 4 third-level class A hospitals mainly in Sichuan Provincial Peoples Hospital and 6 second-level and below hospitals. Self-designed questionnaires were adopted to investigate general information of medical staff， cognitive status to occupational exposure hazards， occupational exposure and exposure outcome and protective behaviors and make suggestions of the investigation. RESULTS： A total of 350 questionnaires were sent out and 304 were recovered， with effective recovery rate of 86.86%. Among 304 investigated pharmacentical staff， involving 253 female （83.22%）， 51 male （16.78%）， the most of persons aged 20-29 years old （43.42%）. The most of persons （66.78%） had a bachelor degree. The largest number of occupation was nurses （55.26%）; the pharmacy department had the largest number （21.71%）; working hours were mainly 8 h/day （84.21%）; working years were the most less than 5 years （39.47%）. 121 persons （39.80%） were aware of the potential hazards of occupational exposure to antineoplastic drugs， and 131 persons （43.09%） only knew a little about the exposure hazards; in PIVAS， 15 persons （71.43%） were aware of the potential hazards of occupational exposure to antineoplastic drugs， accounting the highest proportion among all departments; the proportion of technicians and other medical staff who did not know the occupational exposure hazard was the highest， being 60%; the longer the total working time， the higher the cognition degree of occupational exposure hazards （P=0.035 8）. The most exposed antineoplastic drug was cyclophosphamide 165 persons（54.28%） and pemetrexed disodium 57 persons（18.75%） was the least. The total time of occupational exposure of medical staff in different departments was mainly short-term exposure， among which the number of exposed persons in hematology department was the most （85.71%）. 67 persons （22.04%） reported that they had physical discomfort after excluding the influence of other physical diseases， mainly the increase of alopecia （73.13%）; the propertion of medical staff who had physical discomfort in hematology department was the most （50.00%）; the number of nurses who had physical discomfort （31.55%） was the most. 155 persons （50.99%） could not understand the antineoplastic drug protection measures， 41 persons （13.49%） had received relevant training， 108 persons （35.53%） understood the occupational protection of antineoplastic drugs. The highest level of awareness of protective measures was found among the medical staff in PIVAS， and only 14.29% of the staff did not understand the protective measures. In term of occupation， the proportion of nurses who had received relevant training was the highest （19.05%）. CONCLUSIONS： Medical staffs have a low level of knowledge about occupational exposure hazards and self-protection measures of antineoplastic drugs. The government should strengthen the construction of occupational protection regulations and standards for medical staff; hospitals should strengthen internal management and attach great importance to the management of occupational protection in hospitals; medical staff should increase awareness， skills and reduce the risk of occupational exposure.

KEYWORDS? ?Sichuan province; Antineoplastic drugs; Occupational exposure; Medical staff; Questionnaire investigation

1981年，國際癌癥研究機構（IARC）已根據流行病學報告、動物致癌性數據以及體外基因毒性研究結果，將抗腫瘤藥分類為確定的（1組）、可能的（2A、2B組）人類致癌物[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，在準備、配制抗腫瘤藥的日常工作活動中，可能發(fā)生因抗腫瘤藥包裝破損而泄漏的現(xiàn)象，因此在配制或使用抗腫瘤藥時，可能會因藥物泄漏產生的氣溶膠而增加醫(yī)務人員職業(yè)暴露的可能性[2-3]。鑒于此，為了解相關科室醫(yī)務人員對抗腫瘤藥職業(yè)暴露的認知程度及健康情況，本研究采用調查問卷的方式對上述人員進行調查，以獲取有關信息，旨在為醫(yī)務人員的安全提供保障。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調查對象為以四川省人民醫(yī)院為主的4家三級甲等醫(yī)院、6家省內二級及以下醫(yī)院共10家醫(yī)院腫瘤科、血液科、兒科、婦科、消化科、呼吸科、疼痛科、風濕免疫科、老年科、靜脈藥物配制中心、藥學部（藥劑科）等接觸抗腫瘤藥的相關科室的醫(yī)師、護士、技師、藥師等。調查時間為2019年7-8月。

1.2 調查方法

四川省人民醫(yī)院發(fā)放紙質問卷，其余9家醫(yī)院通過網絡發(fā)放問卷，問卷效度為0.74。采用方便抽樣法，使用自行設計的調查問卷。內容包括：（1）年齡、性別、學歷、職業(yè)、科室、每日工作時長及工作年限等一般資料。（2）醫(yī)務人員對抗腫瘤藥職業(yè)暴露危害的認知現(xiàn)狀，分為知道、有所了解和不知道——知道：完全了解職業(yè)暴露后的影響及危害;有所了解：聽說過部分暴露危害，并不了解其具體致病機制;不知道：從未聽說過。（3）抗腫瘤藥職業(yè)暴露情況，包括接觸的藥物、接觸總時間、接觸后的結局（存在不適或無不適）。（4）抗腫瘤藥職業(yè)暴露的防護行為現(xiàn)狀，包括醫(yī)務人員是否了解或接受過相關防護措施的培訓、科室配備相關防護裝置情況等，其中防護措施的了解情況主要指醫(yī)務人員是否知道接觸抗腫瘤藥時需穿戴潔凈消毒服、口罩、手套等防護裝備。

1.3 數據處理及統(tǒng)計學方法

采用Excel 2019軟件錄入計算數據，采用 SAS 9.2軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計數資料以例數或率表示，采用χ2檢驗或精確概率法比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 問卷收集結果

共發(fā)放問卷350份（紙質問卷100份，網絡問卷250份），有效回收304份（紙質問卷回收88份，網絡問卷回收216份），有效回收率為86.86%（紙質問卷有效回收率88.00%，網絡問卷有效回收率86.40%）。

2.2 一般資料

304例受調查人員中，女性253例（83.22%），男性51例（16.78%）;年齡以20～29歲最多（43.42%）;學歷以本科為主（66.78%），其次為碩士（19.41%）;職業(yè)以護士為主（55.26%）;藥學部（藥劑科）人員最多（21.71%），老年科最少（1.32%）;平均工作時長以8 h/d最多（84.21%）;工作年限以<5年最多（120例，39.47%），15～20年最少（4.61%），詳見表1。

2.3 醫(yī)務人員對抗腫瘤藥職業(yè)暴露危害的認知現(xiàn)狀

304人中，有121例（39.80%）知道抗腫瘤藥職業(yè)暴露存在潛在的危害，131例（43.09%）為有所了解，52例（17.11%）為不知道。

2.3.1 不同科室醫(yī)務人員的認知現(xiàn)狀 靜脈藥物配制中心有15例（71.43%）知道有潛在的危害，在所有調查科室中占比最高;而與抗腫瘤藥接觸較少的科室（如婦科、消化科、呼吸科、疼痛科、風濕免疫科以及老年科）知道有潛在的危害的占比較低（0～24.14%），詳見表2。

2.3.2 不同職業(yè)醫(yī)務人員的認知現(xiàn)狀 有60.00%的技師和其他醫(yī)務人員不知道抗腫瘤藥職業(yè)暴露的危害，為最高;其次為醫(yī)師（26.19%）、藥師（13.92%）;最少為護士（12.50%），詳見表3。

2.3.3 不同工作時長醫(yī)務人員的認知現(xiàn)狀 短期工作時長的醫(yī)務人員中，有31例（26.72%）知道抗腫瘤藥職業(yè)暴露的危害，中期工作時長的有61例（44.53%），長期工作時長有29例（56.86%），總工作時間越長的醫(yī)務人員對抗腫瘤藥職業(yè)暴露危害的認知程度越高（P=0.035 8）[總工作時長指已知的平均工作時長乘以工作年限，分為短期（<5年）、中期（5～15年）和長期（>15年）]，詳見表4。

2.4 抗腫瘤藥職業(yè)暴露情況

2.4.1 接觸的抗腫瘤藥? ? 除去臨床日常使用較少的其他類藥物外，有165例（54.28%）接觸了環(huán)磷酰胺，為最多;有57例（18.75%）接觸了培美曲塞二鈉，為最少，詳見表5（由于同一醫(yī)護可能接觸多種抗腫瘤藥，合計值>該科室受調查人員總數，下同）。

2.4.2 不同科室醫(yī)務人員抗腫瘤藥接觸情況 腫瘤科有48例（90.57%）接觸了順鉑，為最多。血液科有28例（87.50%）接觸了環(huán)磷酰胺，對培美曲塞二鈉、阿糖胞苷無接觸。靜脈藥物配置中心有20例（95.24%）接觸了環(huán)磷酰胺;11例（52.38%）接觸了培美曲塞二鈉，相對較低。藥學部（藥劑科）有25例（37.88%）接觸了氟尿嘧啶，5例（7.58%）接觸了甲氨蝶呤，為最少，詳見表5。

2.4.3 不同科室醫(yī)務人員接觸總時間 不同科室醫(yī)務人員接觸總時間均以短期接觸為主，其中血液科最多（85.71%）[接觸總時間指醫(yī)務人員接觸抗腫瘤藥的頻次乘以每次持續(xù)接觸的時間，分為短期（<5 h/周）、中期（5～20 h/周）、長期（>20 h/周），由于部分調查對象不能準確描述接觸時間長短，故總人數為129例]，詳見表6。

2.4.4 接觸后的結局 有67例（22.04%）在排除其他身體疾病的影響后，自述出現(xiàn)過身體不適;其中，49例（73.13%）為脫發(fā)增多，23例（34.33%）為風團、蕁麻疹或紅斑，16例女性（23.88%）月經異常，12例（17.91%）抗腫瘤藥滲出后引起局部毒性，9例（13.43%）為血小板減少，8例（11.94%）皮膚不適（甲黑色素沉著），6例（8.96%）出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞異常，3例（4.48%）頭昏頭疼（由于同一人員可能出現(xiàn)多種不適癥狀，故合計值>67例）。

2.4.5 不同科室醫(yī)務人員接觸后的結局 血液科醫(yī)務人員存在不適的人員占比最大（50.00%），其次為腫瘤科（39.62%）、靜脈藥物配置中心（38.10%），老年科最少（0），詳見表7。

2.4.6 不同職業(yè)醫(yī)務人員接觸后的結局 護士存在不適的人數最多（31.55%），技師的占比較高（20.00%，調查人數較少），詳見表8。

2.5 抗腫瘤藥職業(yè)暴露的防護行為現(xiàn)狀

2.5.1 抗腫瘤藥職業(yè)暴露防護措施的認知現(xiàn)狀 有155例（50.99%）為不了解，41例（13.49%）接受過相關培訓，108例（35.53%）為了解。

2.5.2 不同科室醫(yī)務人員的防護措施認知現(xiàn)狀 靜脈藥物配置中心有12例（57.14%）為了解，6例（28.57%）接受過相關培訓;藥學部（藥劑科）有21例（31.82%）為了解，僅有4例（6.06%）接受過相關培訓，有17例（62.12%）為不了解，其他科室對防護措施的認知度均較低，詳見表9。

2.5.3 不同職業(yè)醫(yī)務人員的防護措施認知現(xiàn)狀 約有40%的醫(yī)師、護士、藥師和技師為了解，其中護士接受過相關培訓的占比最高（19.05%），其次為藥師（10.13%）、醫(yī)師（2.38%），技師未接受過相關培訓，詳見表10。

3 討論

本研究中，不同科室和職業(yè)對抗腫瘤藥職業(yè)暴露的了解、接觸情況均不相同。總體而言，腫瘤科相比其他科室、護士相比其他職業(yè)對抗腫瘤藥職業(yè)暴露的了解和接觸更多;而在接觸抗腫瘤藥過程中，血液科有一半的醫(yī)務人員出現(xiàn)過不同程度的不適。由于僅有少數醫(yī)院開設有靜脈藥物配置中心，一般醫(yī)院的抗腫瘤藥配置均由護士操作，因此護士作為接觸最多的群體，產生不適的情況最為普遍;另外兒科、呼吸科、消化科等其他科室的醫(yī)務人員也存在不同程度的抗腫瘤藥接觸，這些科室對抗腫瘤藥職業(yè)暴露危害的了解程度更低。靜脈藥物配置中心醫(yī)務人員對防護措施的了解程度比其他科室更為齊全、普及。這提示醫(yī)務人員對抗腫瘤藥職業(yè)暴露危害的認知程度普遍較低，且大部分醫(yī)務人員未能清楚地認識到抗腫瘤藥的暴露會對健康產生不良影響。

3.1 抗腫瘤藥職業(yè)暴露危害的篩查

本次調查中，在排除自身存在其他疾病的情況下，醫(yī)務人員在接觸抗腫瘤藥過程中出現(xiàn)了不同程度的不適，均在對癥治療后有所改善。其中，血小板減少、白細胞異常等癥狀可能為接觸抗腫瘤藥后的早期體內變化，因此需注意早期職業(yè)暴露危害指標的篩查，同時結合其他疾病指標的篩查結果，以避免長期危害的產生。有研究認為，通過早期檢測暴露人群血液或尿液中的生物標志物濃度[4-5]，對比細胞遺傳學方法（染色體畸變、姐妹染色體交換、微核實驗等）和脫氧核糖核酸（DNA）損傷的情況[6-7]，可以判斷醫(yī)務人員是否發(fā)生職業(yè)暴露。由于本研究調查的是醫(yī)務人員在抗腫瘤藥職業(yè)暴露后產生的不適，因此不能排除在此過程中因自身身體原因導致的不適（如生活作息不規(guī)律，精神狀態(tài)不濟等），故不能確定產生不適的原因是由抗腫瘤藥職業(yè)暴露引起的。

3.2 抗腫瘤藥職業(yè)暴露的長期影響

抗腫瘤藥，尤其是環(huán)磷酰胺會不同程度影響精子形態(tài)、活力[8]，增加精子凋亡率，降低雄性小鼠的生精功能[9]，抑制胚胎發(fā)育[10]，影響動物體內的激素水平[11]，從而影響生殖功能。一項彗星試驗通過比較暴露與未暴露抗腫瘤藥的2組護理人員外周血淋巴細胞DNA的遷移情況，以檢測其DNA損傷情況。結果顯示，暴露組平均彗星長度46.27 ?m，明顯高于對照組（26.78 ?m）;暴露組平均長尾核百分率為64.83%，明顯高于對照組（4.87%），提示醫(yī)務人員的DNA在接觸抗腫瘤藥后發(fā)生了改變，造成了損傷[12]。一項收集8 461例護士妊娠結局和職業(yè)暴露的結果顯示，與未發(fā)生藥物暴露的護士相比，接觸抗腫瘤藥的護士自然流產的發(fā)生風險增加了2倍，尤其是發(fā)生在妊娠第12周之前的早期自然流產[13]。也有研究表明，曾在癌癥中心工作過的注冊護士患乳腺癌的風險有所增加[14]。本研究中，有1例妊娠醫(yī)務人員在接觸抗腫瘤藥后發(fā)生了自然流產，但不能確定是否與抗腫瘤藥職業(yè)接觸有關。后續(xù)調查可增加樣本量、延長調查時間，以調查女性醫(yī)務人員在發(fā)生抗腫瘤藥職業(yè)暴露后的妊娠結局和胎兒情況。

3.3 抗腫瘤藥職業(yè)暴露防護的建議

本研究中，超過80%的醫(yī)務人員對抗腫瘤藥職業(yè)暴露產生的危害未有清晰的認識，且存在醫(yī)務人員防護措施不到位、科室設備配備不齊全等問題;加之不同等級醫(yī)院防護裝置配備不盡相同，總體看來各相關科室的防護裝置有所欠缺，使得醫(yī)務人員抗腫瘤藥職業(yè)暴露的風險較高。雖然美國國立衛(wèi)生研究院已發(fā)布了抗腫瘤藥暴露的防范與處理方法[15]，但我國尚未有針對醫(yī)務人員職業(yè)防護的法律法規(guī)，且存在醫(yī)務人員自我防護意識不強、個人防護不規(guī)范、防護管理體系不健全、職業(yè)教育不足等問題[16-19]。因此，相關部門和醫(yī)療機構應加強對醫(yī)務人員職業(yè)防護法規(guī)和標準規(guī)范體系的建設：如將醫(yī)務人員職業(yè)防護真正納入《職業(yè)病防治法》管理范疇，同時不斷完善法律法規(guī)，提高適用性;全面開展醫(yī)務人員職業(yè)防護監(jiān)督執(zhí)法，規(guī)范醫(yī)務人員職業(yè)防護;積極推進衛(wèi)生監(jiān)督體制改革，強化依法管理;衛(wèi)生行政部門應整合資源，提高監(jiān)管的有效性;開展針對醫(yī)務人員職業(yè)防護的監(jiān)督，盡可能對醫(yī)務人員職業(yè)暴露進行監(jiān)測;醫(yī)療機構應強化內部管理，高度重視醫(yī)療機構職業(yè)防護管理工作;完善職業(yè)防護管理體系，落實管理措施;完善體制，提高防護用品的可及性;配備安全設施，對于接觸抗腫瘤藥較多的醫(yī)療機構或科室，建議建立靜脈藥物配置中心或引入智能機器人等，提供醫(yī)務人員安全的職業(yè)環(huán)境;加強培訓，提高醫(yī)務人員職業(yè)防護知識水平，普及抗腫瘤藥職業(yè)暴露的危害;醫(yī)務人員應增強意識，提高技能，規(guī)范抗腫瘤藥的配置操作，以減少職業(yè)暴露的發(fā)生風險。

4 結語

抗腫瘤藥導致醫(yī)務人員的職業(yè)危害已引起廣泛關注，為達到在配制及處理藥物時防護的目的，應盡可能減少對抗腫瘤藥不必要的接觸和對環(huán)境的污染，減少醫(yī)務人員的職業(yè)暴露，保障醫(yī)務人員的健康。

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（收稿日期：2019-09-26 修回日期：2020-03-03）

（編輯：陳 宏）