綜合護理聯合運動訓練對慢性心力衰竭患者的影響

康露丹

【摘要】 目的：探討綜合護理聯合運動訓練對慢性心力衰竭患者的影響。方法：選取2018年6月-2019年5月本院收治的140例慢性心力衰竭患者，將其根據隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組70例。兩組均給予常規心衰治療，對照組在常規治療基礎上指導患者進行運動訓練，觀察組在對照組的基礎上進行全方面綜合護理干預，觀察兩組患者干預前后心功能、肺功能及生活質量評分。結果：治療后，觀察組6 min步行距離、左室射血分數均高于對照組，左室舒張內徑低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組明尼蘇達心力衰竭生活質量評分均低于治療前，且觀察組評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療前，兩組肺功能指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組肺功能指標均優于治療前，且觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：綜合護理聯合運動訓練對慢性心力衰竭起到積極作用，優于單純運動訓練，遠期療效可觀，可在臨床應用。

【關鍵詞】 綜合護理 運動訓練 慢性心力衰竭

[Abstract] Objective： To explore the effect of comprehensive nursing combined with exercise training on patients with chronic heart failure. Method： A total of 140 patients with chronic heart failure admitted to our hospital from June 2018 to May 2019 were selected. They were divided into control group and observation group according to the random number table method， 70 cases in each group. Both groups were given routine heart failure treatment， the control group conducted exercise training on the basis of conventional treatment， the observation group carried out comprehensive nursing intervention on the basis of the control group. The scores of heart function， lung function and quality of life before and after intervention were observed. Result： After treatment， the 6-min walking distance and left ventricular ejection fraction in the observation group were higher than those in the control group， the diastolic diameter of the left ventricle was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the Minnesota heart failure quality of life score in the two groups were lower than those before treatment， and the score of the observation group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， the lung function indexes of the two groups were compared， there were no significant differences （P>0.05）. After treatment， the indexes of lung function in the two groups were better than those before treatment， the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Comprehensive nursing combined with sports training plays a positive role in chronic heart failure， which is superior to simple sports training， with considerable long-term effect and can be used in clinical practice.[Key words] Comprehensive nursing Exercise training Chronic heart failure First-authors address： Shenyang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110004， China

慢性心力衰竭（CHF）為循環系統死亡率最高的疾病，為多種疾病的終末階段。慢性心衰的5年內存活率與癌癥類似，已然成為威脅人類生命健康的最危險疾病，同時是21世紀最難攻克的兩大心血管疾病之一[1]。研究顯示，我國成年人CHF患病率可達0.9%，35～74歲人群中約有400萬心衰患者，占心血管病房入住率的20%，且死亡率達40%，隨著我國人口年齡的流動，老齡化人口越來越多，本病的患病率還會繼續增加[2-3]。CHF具有久經不愈，反復無常的特點，患者常因內外因素需要反復住院，給患者及家屬帶來極大的經濟負擔和心理壓力，并隨著住院次數的增加，病情不斷惡化[4]。本病除了藥物治療外，傳統的治療方法有強制性臥床休息以減少心肌耗氧減輕心臟負荷，避免潛在風險發生。此方法雖可控制心衰發病，但也會帶來一定的風險因素，如患者的運動能力嚴重下降，壓瘡、靜脈血栓形成及全身肌肉群萎縮等[5-6]。1979年，第一次提出了運動康復對CHF患者是可行且安全的，在恢復新功能的同時可增加患者運動耐力，隨后國外開始對康復訓練治療心衰展開了大量的研究，皆證實了訓練對于CHF的療效及安全性[7]。綜合護理作為一種全新的全面的護理策略，在臨床中應用廣泛。由于CHF常因一些意外因素或護理不當而誘發，故全面而專業的護理對于CHF的康復率及控制住院率極為重要，研究表明，合理的護理策略可改善CHF患者的生活質量及心理健康程度[8]。故筆者將綜合護理與運動訓練聯合，以探索其對CHF患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年5月本院收治的140例患者，均符合美國心臟病協會提出的慢性心力衰竭的診斷標準[9]。（1）納入標準：①符合上述診斷;②射血分數<40%;③心功能分級在Ⅱ～Ⅳ級。（2）排除標準：①合并COPD等嚴重呼吸系統疾病者;②急性心衰發作期者;③不接受本研究方案治療及綜合護理者;④精神類障礙者;⑤嚴重肝腎功能不全者;⑥研究者認為不適宜參與本研究者。將其按數字隨機表法分為對照組和觀察組，每組70例。患者均知情且簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均按照CHF治療原則進行常規治療，如吸氧、利尿并監測水平衡、強心劑、血管擴張劑、β受體阻滯劑及ACEI或ARB類藥物等治療。并根據合并癥進行調脂、控制血糖、控制血壓等治療。（1）對照組采用運動訓練，對照組除常規治療外，指定CHF患者運動康復程序對患者進行個體化運動康復訓練治療，從低運動量開始逐漸增加運動量，確保患者能夠耐受，同時對患者進行心衰教育[10]。心功能Ⅳ級患者病情穩定后在1～2 d開始進行床上被動活動，如四肢活動，翻身及仰頭抬頭等，2次/d，因此期間患者未完全脫離危險，故囑患者嚴格聽從醫囑切勿逞強，在3～4 d可進行腿部運動，主動活動腿腳及膝關節，在5～6 d可行床上上身運動，如胸部、肩部及上肢運動，第7～8天可行椅子療法，即患者在醫護人員的幫助下坐在沙發或靠背椅子上10～30 min/次，1～2次/d，此為心功能Ⅳ級患者運動訓練，活動級別為Ⅰ級;心功能Ⅲ級患者在第9～10天可進行醫療體操訓練，活動級別為Ⅱ級，第11天可行平地行走訓練，距離為100～200 m，2次/d，在第12天可增加平地行走距離至500 m，或上下樓1層訓練，2次/d，活動級別為Ⅲ級;心功能Ⅱ級患者可在第13～14天行平地步行1 000米訓練，或上下樓梯2層，2次/d，在第15～16天在距離不變的基礎上改為坡路步行，或上下樓3層，2次/d，活動級別為Ⅳ級;心功能

Ⅰ級患者，可于第17～21天行6 min步行試驗，此活動級別為Ⅳ級以上。注意：心功能Ⅲ、Ⅳ級患者在進行運動訓練時需在護士陪同及心電監護下進行，密切監測患者各生命指征。一經發現異常血壓升高或降低、心前區疼痛、胸悶氣短、面色蒼白、呼吸不暢及心電圖異常等，立即停止訓練并報告醫生，以明確是否延長訓練或從低級別重新開始訓練，確保安全性及訓練的科學性。（2）觀察組在上述對照組運動訓練的基礎上，行全面綜合護理，內容如下，①飲食護理：嚴格管理心衰患者鹽攝入，制定相關飲食護理策略，保持輕度患者每日鹽攝入量不超過6 g，中度心衰患者每日鹽攝入小于3 g，在每日清晨進食前對患者進行體重監測，若患者3 d內體重增加2 kg，則說明患者體內出現輕度水鈉潴留，此時更應嚴格控制飲食，限制高熱量高鹽食物攝取，以高蛋白及高維生素飲食代替;②睡眠護理：CHF患者往往存在不同程度的睡眠障礙，故對于心衰患者要保證其睡眠環境，營造放松干凈舒適的病房環境，禁止嘈雜，要求患者睡覺姿勢保持右側臥，避免壓迫心臟，且利尿劑最好避免夜間使用，以免造成夜尿起夜進而影響睡眠;③依從性護理：根據不同患者所受教育情況，耐心講解患者病情及危害性，介紹所服藥物及治療的必要性及用法用量，使患者能堅持治療，避免中斷，養成良好且規范的用藥習慣。④心理護理：本病為長期進展性疾病，且常因各種因素而復發入院，在長時間受到疾病的困擾后不可避免的會對生理及心理上造成巨大壓力，患者通常會產生明顯的壓抑、焦慮、悲觀、緊張及失望等心理情緒。對于這些負面情緒，醫護人員應對其進行心理疏導，提升患者控制疾病的信心，并建立和諧的醫患關系，同時要加強與患者家屬的溝通，使其積極配合，予以患者精神上的支持。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組治療前后6 min步行距離、左室射血分數及左室舒張內徑;（2）比較兩組生活質量評分，采用明尼蘇達心力衰竭生活質量評分表來評價患者的生活質量，含身體領域8個條目，情緒領域5個條目，其他領域8個條目，共21個條目。采用Likert 6級計分法，每條目得分0～5分，0分表示心力衰竭對該項指標無影響，5分代表影響很大，分數越低則說明患者的生活質量越高[11]。（3）比較兩組患者治療前后肺功能，肺功能檢測：觀察兩組患者治療前與治療6個月后的用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼吸量（FEV1）、呼吸流速（PEF）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 按心衰分級（NYHA），其中心功能Ⅱ級47例，Ⅲ級76例，Ⅳ級17例。對照組70例，男34例，女36例;年齡43～72歲，平53.58±6.69）歲;病程0.5～5.0年，平均（3.17±0.94）年;NYHA分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級38例，Ⅳ級9例;合并冠心病29例，高血壓14例，糖尿病9例，冠心病高血壓兼有6例，風濕性心臟病12例。觀察組70例，男35例，女35例;年齡40～74歲，平均（54.08±6.71）歲;病程0.5～5.0年，平均（3.20±0.92）年;NYHA分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級38例，Ⅳ級8例;合并冠心病27例，高血壓15例，糖尿病10例，冠心病高血壓兼有7例，風濕性心臟病11例。兩組患者年齡、病程、性別、NYHA分級、合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后6 min步行距離、左室射血分數及左室舒張內徑比較 治療前，兩組6 min步行距離、左室射血分數及左室舒張內徑比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組6 min步行距離、左室射血分數均高于對照組，左室舒張內徑低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組明尼蘇達心力衰竭生活質量評分比較 治療前，兩組明尼蘇達心力衰竭生活質量評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組明尼蘇達心力衰竭生活質量評分均低于治療前，且觀察組評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者治療前后肺功能比較 治療前，兩組肺功能指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組肺功能指標均優于治療前，且觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論CHF成為常見的中老年終末期疾病，同時是終點事件發生最多見的疾病，原因是各種慢性基礎性疾病不斷進展，導致各系統器官出現不同程度衰竭，最終造成心臟負擔過重[12]。在對于CHF的治療干預中，護理及運動訓練愈來愈受到重視。CHF嚴重降低了患者的生活質量，如經濟負擔加重、不能劇烈活動、性功能障礙等，對患者的心理造成深遠的影響，引起抑郁、煩躁等異常心理變化，周而復始，因各種因素致患者反復入院治療，使其心理障礙問題愈來愈重，形成惡性循環[13]。然綜合護理可從多個角度對患者進行全方面的照顧與指導，首先從飲食方面，多數患者自控力較差或自我保護意識淡薄，對飲食中鹽等物質的攝入不加以控制，綜合護理可指導患者控制食物鹽用量，減少患者因過多攝入食用鹽而加重心臟負荷。同時保證患者睡眠有助于改善患者焦慮等心理問題，研究表明，心衰合并睡眠障礙患者希望水平較低，不能正視疾病，對自己的生活期望值較低，這也是阻止病情好轉的重要因素，故保證患者睡眠對于病情的恢復至關重要[14]。因患者對醫學的不了解及經濟水平的差異，相當一部分患者對于藥物的應用不規范，故對藥物依從性護理的重要性不言而喻，做到規范用藥合理用藥是治療本病的前提與基礎。心理輔導是治療CHF的重要組成部分，保持患者正常心理狀態是治療本病的基礎，研究表明，對患者進行鼓勵及安慰等心理護理可使CHF患者生活質量明顯提升[15]。部分患者受到疾病的影響，無法獨立生活，為了更好地治療本病，需要子女或配偶等家屬的照顧，他們的支持與鼓勵起著重要作用[16]，這也是在提高患者的治療依從性，并在心衰惡化時能否及時就診中起潛在預防作用[17]。目前，國外已有臨床研究發現，通過醫護人員的綜合護理有效控制了患者的死亡率，提升治療效果，且對出院的患者進行隨訪，指導患者日常需要注意事項，并向患者家屬交代醫院護理的做法及意義，將綜合護理貫徹應用到家庭中，對患者病情的控制有重大意義[18-19]。

運動訓練治療心衰在近年來越來越被認可，目前已達成共識。運動訓練尤其是有氧運動已成為CHF有效的二級預防措施，可改善患者心功能、活動耐受力及肺功能[20]。但運動訓練需嚴格謹慎地進行，不可操之過急，避免病情加重。本研究所用的訓練方法適用于各種心功能狀態下的患者，患者可從第1～21天循序遞進進行訓練，反復練習，有助于患者建立自信心，改善癥狀。研究表明，對CHF患者進行“以患者為中心”的綜合護理及運動訓練，并高度重視患者心理活動，可明顯促進患者康復，改善預后，與本研究相類似[21]。本研究顯示，綜合護理聯合運動訓練對CHF進行干預后發現，綜合護理聯合運動訓練可明顯改善患者心功能、肺功能及生活質量，并減輕患者心理負擔。

綜上所述，綜合護理聯合運動訓練對慢性心力衰竭起到積極作用，遠期療效可觀，可在臨床應用。

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（收稿日期：2019-08-23） （本文編輯：姬思雨）