早期綜合康復護理干預對換瓣術后患者康復的影響

季景媛 張靜

摘要：目的? 觀察早期綜合康復護理干預對風濕性心臟病患者換瓣術后康復效果的影響。方法? 選擇2018年1～12月于我院行單純換瓣術治療的254例風濕性心臟病患者作為研究對象，按隨機數字表法為康復組（129例）與對照組（125例）。對照組患者術后給予常規護理，康復組患者在此基礎上給予早期綜合康復護理，比較兩組術后心功能改善、生活質量及術后并發癥發生情況。結果? 康復組心功能改善總有效率（96.90%）高于對照組（75.20%），差異有統計學意義（P<0.05）;康復組并發癥總發生率（6.98%）低于對照組（26.40%），差異有統計學意義（P<0.05）;護理后，兩組患者QOL-C30評分均較護理前上升，且康復組QOL-C30評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 針對行換瓣術治療的風濕性心臟病患者，術后實施早期綜合康復護理干預有利于患者心功能改善，可降低術后并發癥發生率及提高患者生活質量，值得應用。

關鍵詞：風濕性心臟病;心臟瓣膜置換術;綜合康復護理;心功能;生活質量

Abstract：Objective? To observe the effect of early comprehensive rehabilitation nursing intervention on the rehabilitation effect of patients with rheumatic heart disease after valve replacement.Methods? 254 patients with rheumatic heart disease who were treated with simple valve replacement in our hospital from January to December 2018 were selected as the research object， and according to the random number table method， the rehabilitation group （129 cases） and the control group （125 cases） were used.Patients in the control group were given routine care after the operation， and patients in the rehabilitation group were given early comprehensive rehabilitation care on this basis. The postoperative cardiac function improvement， quality of life and postoperative complications were compared between the two groups.Results? The total effective rate of heart function improvement in rehabilitation group （96.90%） was higher than that in control group （75.20%）， the difference was statistically significant （P<0.05）; the total incidence of complications in rehabilitation group （6.98%） was lower than that in control group （26.40%），the difference was statistically significant （P<0.05）; after nursing， the QOL-C30 scores of the two groups of patients were higher than before the care， and the QOL-C30 score of the rehabilitation group was higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? For patients with rheumatic heart disease treated with valve replacement， early comprehensive rehabilitation nursing intervention after operation is conducive to the improvement of patients' cardiac function， which can reduce the incidence of postoperative complications and improve the quality of life of patients.

風濕性心臟病（rheumatic heart disease）是指由于風濕熱活動累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變，表現為二尖瓣﹑三尖瓣﹑主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關閉不全。心臟瓣膜置換（換瓣）術是臨床治療風濕性心臟病的主要手段，雖能有效矯正瓣膜病變，促使患者心功能改善，但因術中操作復雜、對機體心肺功能影響較大等因素影響，患者術后恢復緩慢、風險較高，因此要求術后提供綜合康復護理服務，以改善患者生存質量[1]。研究發現，早期康復護理干預對改善風濕性心臟病患者換瓣術后心功能，促進其生活質量提升具有明顯積極作用[2]。為此，本研究旨在進一步探討早期綜合康復護理干預對換瓣術后患者康復效果影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2018年1～12月于天津市胸科醫院接受單純換瓣術治療的風濕性心臟病患者254例，均符合《風濕熱診斷和治療指南》[3]中風濕性心臟病相關診斷標準。臨床表現為心慌、氣短、心悸、水腫、咳嗽、眩暈;均符合瓣膜置換術手術適應證。將其按隨機數字表法分為康復組（129例）與對照組（125例），其中康復組男62例，女67例，年齡27～68歲，平均年齡（47.38±8.71）歲，NYHA心功能分級：Ⅱ級104例，Ⅲ級17例，Ⅳ級8例;手術類型：單瓣膜置換術65例，雙瓣膜置換術64例。對照組男60例，女65例，年齡25～70歲，平均年齡（47.94±8.28）歲，NYHA心功能分級：Ⅱ級102例，Ⅲ級16例，Ⅳ級7例，手術類型：單瓣膜置換術62例，雙瓣膜置換術63例。兩組性別、年齡、NYHA心功能分級及手術類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），可進行比較。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過，患者已簽署知情同意書。

1.2方法? 兩組患者均實施單純換瓣術治療。對照組患者術后實施常規護理干預，包括基礎護理、飲食護理、用藥指導、健康教育、深呼吸訓練及出院指導等。康復組患者術后在對照組基礎上實施早期綜合康復護理干預，具體干預內容如下：①心理康復護理：風濕性心臟病患者受疾病本身及手術創傷影響，術后臨床常伴食欲不振、傷口疼痛、活動無耐力、睡眠質量差等表現，極易產生焦慮心理，影響其術后康復訓練效果。對此護理人員詳細了解患者心理特點，針對患者不同時期、不同心理反應給予個性化心理疏導，如擔心圍術期疾病的轉歸和康復效果，不敢大膽嘗試康復鍛煉患者，護士應主動告知術后康復鍛煉的重要性及必要性，組織患者開展同伴教育，根據自身情況參與康復計劃制定，自發主動配合康復鍛煉。②制定康復計劃：換瓣術后康復護理主要以心功能快速恢復為主要目的。因此要求護理人員應準確全面掌握患者具體病情、身心健康水平及家庭工作等實際情況，以確保康復計劃的可行性;在制定過程中，注意結合患者身體狀況及實際需求，控制其日常康復鍛煉活動量，以防生命體征波動或傷口愈合不良的發生;同時注意結合手術治療效果及主治醫師意見，針對其不同時期的不同需求進行針對性康復鍛煉。③指導康復鍛煉：根據患者康復情況，具體劃分為三個階段：第一階段：術后1～2 d（脫離呼吸機6 h后即可），護理人員應密切監測患者心率、血壓等生命體征變化，若無任何異常表現，即可協助患者完成肢體活動訓練，如上肢握力訓練﹑踝關節泵訓練﹑上下肢關節運動、有效咳嗽訓練、腹式呼吸等。其中上肢握力訓練20次/組，1～2組/d;踝關節泵訓練主要作用為增加下肢回心血量，防止下肢血栓的形成，20次/組，1～2組/d;上肢關節運動要求患者按手指-腕關節-肘關節-肩關節順序分別做伸、屈、外翻、內翻動作10遍，15～30 min/次，2次/d，同時做該訓練過程中注意推拿、按壓上肢肌肉3～5遍，2次/d，且為防止橈動脈穿刺管滑脫、阻塞，應注意穿刺管路進行保護;下肢關節功能則同樣要求患者分別做伸、屈、外翻、內翻動作10遍，15～30 min/次，2次/d，同時做下肢推拿，即自患者足底沿下肢內側推至大腿跟部，自患者足背沿下肢外側推至髖關節[4]。有效咳嗽訓練要求護理人員協助患者取半臥位，雙手交叉抱胸，可從患者腋下協助固定胸廓，以保護胸部傷口，深呼吸后利用腹部動作，伸舌張口而放開氣門，促使氣體排出。建議患者術后采用腹式呼吸方式，要求患者吸氣時腹部緩慢隆起，呼氣時緩慢下沉，數次反復，7～8次/min，10～20 min/次， 2次/d，反復訓練。第二階段：術后3～6 d，護士指導患者繼續做上述訓練外，可增加下肢花生球﹑原地踏步訓練。要求下肢花生球訓練每次5～10 min;原地踏步訓練5～10 min/次。上肢運動分別增加舉、握等動作，且均進行10～20遍/次，2～3次/d;下肢運動則增加蹬、抬動作，20～30遍/次，2～3次/d。同時逐步引導患者下床活動，堅持循序漸進原則，按床邊腳支撐坐位-坐椅子-床邊站立-家屬協助離床活動-自行離床活動順序進行，注意當患者出現胸悶、呼吸急促、心率增加等情況時應立即停止活動[5]。第三階段：術后7 d至出院前，護理人員根據患者病情為患者測定出最大運動能力，指導患者以步行為主要鍛煉項目，逐步增加運動強度，并提高步行速度和距離。④用藥康復護理：換瓣術后患者需要給予強心利尿治療來改善心功能;同時口服氯化鉀調節電解質平衡;密切觀察患者是否出現頭痛、煩躁、食欲減退、惡心嘔吐、洋地黃中毒等表現;并注意凝血全項化驗回報，調整華法林口服劑量，觀察患者是否存在瘀斑、血點等出血傾向或防止血栓形成。⑤生活康復護理：科學的生活方式是保證患者康復鍛煉順利進行的基礎，因此要求護理人員應注意指導患者養成良好的飲食生活習慣，如早期胃腸道開發，包括嚼口香糖、腹部按摩，引導患者日常進食高維生素、低脂肪、優質蛋白質、清淡易消化食物。為維持華法林抗凝療效的穩定，患者需保持飲食結構的相對平衡，服藥期間不要隨意調換蔬菜的種類和數量。應重視飲食配伍，無需徹底避免富含維生素K的食物，如豆類﹑胡蘿卜﹑西紅柿等，而需要在維持飲食相對平衡的前提下，注意適當減少攝入。同時戒煙酒，避免高強度體力運動，維持良好睡眠質量，預防過度疲勞等。⑥出院指導：護理人員叮囑患者合理飲食、堅持鍛煉同時，指導患者注意適當運動、避免勞累，循序漸進增加運動量，以無心慌氣短，心率增加少于20次為宜。術后2～3個月來我院進行系統評估及心肺功能評估，以便了解患者身體的康復情況。并提醒身體嚴重不適患者及早反院就醫，且采取電話隨訪方式定期隨訪6個月。

1.3觀察指標? 比較兩組術后心功能改善、生活質量及術后并發癥發生情況。

1.3.1心功能? 根據NYHA心功能分級標準（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級）評估兩組患者心功能改善情況：①痊愈：患者心功能恢復至Ⅰ級;②顯效：患者心功能恢復到Ⅰ級或改善2級;③有效：患者心功能改善1級，但未恢復至Ⅰ級;④無效：患者心功能無改善;總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.3.2術后并發癥? 記錄兩組患者術后頭痛、出血傾向、血栓、惡心嘔吐、食欲減退等并發癥發生情況。

1.3.3生活質量? 采用QOL-C30（生活質量核心問卷）評估兩組患者的生活質量改善情況，包括角色功能、情緒功能、認知功能、軀體功能、社會功能5個項目，每個項目總分均為100分，分值越高則患者生活質量越好。

1.4統計學方法? 采用SPSS 20.0軟件包進行統計學處理，計數資料以[n（%）]表示，行？字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組心功能改善情況比較? 康復組患者心功能改善總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組并發癥發生情況比較? 康復組患者并發? ?癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組生活質量比較? 護理后，兩組角色功能、情緒功能、認知功能、軀體功能、社會功能、總分均較護理前上升，且康復組患者高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

風濕性心臟病屬臨床常見心外科疾病，主要是指風濕熱活動累及心臟瓣膜，導致其結構、功能異常等情況。患者NYHA心功能分級處于Ⅱ級及以上時，即需采取手術治療。換瓣術是現階段臨床治療該病的首選，同時由于手術前患者已存在不同程度的心功能不全，且手術內容復雜，在手術治療的同時會對患者心肺功能造成損傷，易導致患者術后心功能長期處于不穩定狀態，并發癥發生風險增加，從而影響其術后康復和生活質量改善效果[6]。故術后給予綜合康復護理服務對提高患者生活質量具有重要意義。

康復護理是一種符合“人文關懷”理念的新型護理干預模式，主要指運用醫學、心理學、教育及社會等多方面學科知識指導患者進行肢體功能鍛煉，從而幫助其及盡早恢復日常生活能力，實現生活自理并重新參加社會活動，對提高患者生活質量具有明顯積極意義[7-9]。本次研究中就特別針對換瓣術后患者臨床實施早期綜合康復護理，根據其身體狀況，指導其分階段進行腹式呼吸、肢體運動等康復鍛煉，訓練內容由簡至繁，訓練強度則由弱至強，從而幫助患者增強肌肉張力，改善關節活動范圍，促進其心功能恢復。本次研究結果顯示，護理后康復組患者心功能改善總有效率（96.90%）高于對照組（75.20%）。說明早期綜合康復護理干預用于改善換瓣術后患者心功能效果顯著。

血栓栓塞屬于換瓣術后嚴重并發癥之一，早期康復運動可以有效減少血栓栓塞的發生率，患者術后根據自身情況還應同時進行3～6個月抗凝治療，用藥期間要求護士嚴密觀察，以防頭暈、惡心嘔吐、食欲減退、出血傾向等不良反應發生[10]。因此本次研究通過藥物康復指導，給予對癥治療，減少并發癥發生。同時為全面提高患者生活質量要求護士指導患者進行康復鍛煉同時，對患者進行針對性心理疏導，以消除其不良情緒，增強戰勝疾病信心，提高護患信任度、依從性。同時從日常飲食、生活習慣方面加強患者教育，避免患者因不良生活習慣延誤病情的轉歸，甚至加重病情。本次研究結果顯示，護理后，康復組患者并發癥總發生率（6.98%）低于對照組（26.40%），患者QOL-C30評分明顯護理前及對照組，提示早期綜合康復護理干預用于減少換瓣術后患者并發癥的發生，對提高其生活質量意義重大。

綜上所述，早期綜合康復護理干預有助于換瓣術后患者心功能恢復，降低其術后并發癥發生風險，可有效提高其生活質量，應用效果較好。

參考文獻：

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收稿日期：2019-03-14;修回日期：2019-03-25

編輯/成森