不同濃度地氟醚對婦科手術患者心電圖QTc、QTd、QTcd、Tp-e和Tp-e與QT比值的影響*

劉艷秋，彭寒梅，王厚鈞，夏陽，黃歲歲，陳惠

(貴州醫科大學附院 麻醉科，貴州 貴陽 550004)

研究認為，心室復極延遲引起QT間期延長，可能增加室性心律失常易感性[1]。心肌電穩定性在細胞層面取決于心肌細胞膜上的離子通道的規律開放和關閉，在組織層面則與跨室壁復極離散度有關。QT離散度(QTd)和跨室壁復極離散(TDR)代表了心臟整體及局部復極離散的程度，是目前評價藥物扭轉性質的最重要參數，預測心律失常的價值大于QT間期[2]。新型吸入麻醉藥地氟醚廣泛用于麻醉維持，有關地氟醚對心臟電生理的影響，臨床上主要觀察了地氟醚對QT間期的影響，且報道不一[3-4]。因此，本研究選擇婦科手術患者60例，觀察不同濃度地氟醚維持麻醉時心電圖QT間期(QTc)、QT離散度(QTd)、心率校正QT離散度(QTcd)、Tp-e間期(Tp-e)和Tp-e與QT比值(Tp-e/QT)比值的變化，從心肌復極異質性角度評價地氟醚對心電穩定性的影響及其風險，為臨床用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2016年3-12月擇期行婦科手術的患者60例為研究對象，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，20～50歲，體質量45～77 kg。采用隨機數字表法均分為D1組(濃度0.6 MAC)、D2組(濃度1.3 MAC)和D3組(濃度2.0 MAC)。納入標準：術前心肺功能、心電圖(ECG)及電解質正常，心率校正的QT間期<440 ms，未服用延長QT間期藥物(如抗心律失常藥物、β受體阻斷藥、抗抑郁藥、吩噻嗪類藥等)，無糖尿病及其他內分泌疾病。排除標準：術中血流動力學不穩定使用血管活性藥；ECG波形測量困難。

1.2 麻醉方法

所有患者術前嚴格禁食8 h、禁飲4 h，均不使用術前藥。排除晝夜變化對QT間期的影響，所有試驗數據在早晨(8 ∶30～11 ∶30)采集。入室常規監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SpO2)，開放上肢靜脈，30 min內輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(500 mL/袋，批號81ME525，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司)10 mL/kg。胸前正確安置12導聯ECG電極，獲得12導聯同步ECG(第1次ECG，ECG儀走紙速率25 mm/s，增益放大10 mm/mV)。靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，設置潮氣量8 mL/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1 ∶2，氧流量2 L/min，維持氣道壓12～18 cm H2O，PETCO235～45 mmHg，SpO298%～100%；然后開啟地氟醚(240 mL/瓶，批號H124H708B，Baxter Healthcare Corporation公司)揮發罐，使地氟醚濃度分別維持在0.6 MAC、1.3 MAC和2.0 MAC。

1.3 觀察指標

于誘導前(T1)、地氟醚達設定濃度后5、10、15及20 min(T2～T5)采集12導聯ECG，測量計算QTc、QTd、QTcd、Tp-e間期和Tp-e/QT比值，同時記錄MAP和HR。

1.4 指標測量

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

各組患者的ASA分級、年齡、體質量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者ASA分級、年齡及體質量比較Tab.1 Comparison of general data among three groups

2.2 MAP和HR

與T1時點比較，T2-4時點D1～D3組MAP下降，D1～D2組HR減慢，D3組HR增快，差異有統計學意義(P<0.05)。與D1和D2組比較，D3組T2-4時HR增快，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者不同時點MAP和HR比較Tab.2 Comparison of mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) at different times among three groups

注：(1)與T1比較，P<0.05；(2)與D1和D2組比較，P<0.05。

2.3 QTc、QTd、QTcd、Tp-e及Tp-e/QT比值

結果顯示，與T1比較，T2-4時點D1～D3組QTc延長，差異有統計學意義(P<0.05)，D1～D2組Tp-e/QT比值減小，差異有統計學意義(P<0.05)；與D1和D2組比較，D3組T2-4時點Tp-e/QT比值增大，差異有統計學意義(P<0.05)。QTd、QTcd、Tp-e各組不同時點比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者不同時點QTc、QTd、QTcd、Tp-e及Tp-e/QT比值比較Tab.3 Comparison of QTc，QTd，QTcd，Tp-e and Tp-e/QT in different times among three groups

注：(1)與T1比較，P<0.05；(2)與D1和D2組比較，P<0.05。

3 討論

地氟醚因血/氣分配系數小(0.42)、麻醉深度易于調控等優點近年廣泛用于臨床[6-7]。有關地氟醚對心臟電生理的影響，臨床上主要觀察了地氟醚對QT間期的影響，但報道不一[2,8]。而藥物延長QT間期引起Tdp的主要機制為跨室壁復極離散度(TDR)的增加[9]，故本研究采用心電學指標QTd和TDR(ECG上Tp-e間期)來評價地氟醚對心室復極穩定性的影響。

QT間期是最早用來預測心律失常的心電學指標，易受心率等因素影響，常用校正的QTc間期表示。QTc的敏感性和特異性均不高，不能作為評價心電圖心室復極穩定性的“金標準”，因此提出了QTd。QTd指心電圖12導聯中最長和最短QT間期之間的差異，其細胞學基礎是心室肌中層M細胞單相動作電位延長和中層M細胞之間不應期的不一致，反映心臟整體復極不均一性，可預測惡性室性心律失常及猝死的發生風險[10-12]。QTd正常值為30～50 ms，QTcd排除心率影響，正常值一般為20～50 ms[13]。

另外心室肌在電學上是一個異質體，心外膜細胞復極快在心電圖T波頂點(Tp)處完成復極，中層M細胞最慢在T波結束(Te)時復極才結束，因此心電圖上Tp-e間期可反映心室肌跨室壁復極TDR[14]。當TDR異常增大，在心肌細胞間形成電折返或形成心室晚電位，容易誘發室性心律失常[15]。Tp-e間期正常值為40～110 ms，超過117 ms時可顯著增加TdP的發生風險[16]。Tp-e/QT比值排除心率影響，包括心室復極的Tp-e和QT，是預測心律失常的新指標[17]，正常范圍為0.16～0.22[18]。

本研究結果顯示，不同濃度地氟醚吸入10～20 min后均表現MAP降低，但無時間依賴。這與吸入麻醉達一定深度后心排血量減少、外周血管的擴張有關。由于觀察前對患者進行了容量預充，血壓波動均在正常范圍，無需藥物處理。對于0.6 MAC和1.3 MAC地氟醚吸入后HR減慢，2.0 MAC地氟醚吸入后HR增快的現象，符合高體積分數吸入地氟醚時存在明顯交感興奮的作用特點，原因可能與交感神經活動和去甲腎上腺素、腎上腺素的快速釋放有關[19]。本研究結果還顯示，不同濃度地氟醚吸入后延長QTc間期，原因是地氟醚阻滯心肌細胞膜上快速激活延遲整流性鉀電流(IKr)，導致心室復極延長，但隨著吸入時間延長，地氟醚引起的QTc間期不再進一步延長。同時3個濃度地氟醚吸入后QTd、QTcd和Tp-e在不同時點均未發生變化，說明地氟醚不會增大心室不應期的離散程度，心臟復極離子通道在空間上的異質性沒有增大，心肌電生理保持穩定，不易產生折返性心律失常。當地氟醚吸入10 min后，0.6 MAC組和1.3 MAC組Tp-e/QT比值減小，雖然此時2.0 MAC組Tp-e/QT比值較低、中濃度組增大，但與吸入前比較并無改變，說明隨著濃度增加，地氟醚引起中層心肌細胞(M細胞)的平臺電位與心內膜下、心外膜下心室肌之間形成的電位差縮小，2相位折返不易形成，心律失常的發生風險降低。故臨床上長時間吸入維持麻醉時推薦使用地氟醚。

綜上所述，低于2.0 MAC濃度地氟醚吸入維持麻醉不會增大患者心肌復極異質性，心律失常發生風險低。