主動脈夾層繼發急性心肌梗死誤診為冠心病急性心肌梗死1例

王振花，李潮生，陳 軍

(深圳市寶安區人民醫院心血管內科，廣東 深圳 518000)

圖1 AD A.冠狀動脈造影； B、C.超聲心動圖

患者男，48歲，因“胸悶4天，胸痛2天，加重1天”就診。查體：血壓124/81 mmHg，端坐呼吸，雙肺布滿濕啰音，心音低鈍，主動脈瓣聽診區聞及2/6級舒張期雜音。急診心電圖提示竇性心律，V1～V3導聯病理性Q波。實驗室檢查：肌鈣蛋白7.369 ng/ml，肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme MB, CK-MB)173 ng/ml，D-二聚體 0.3 mg/L。初步診斷：冠心病，急性前間壁心肌梗死，心功能IV級。入院后患者持續胸痛，血壓下降，考慮心源性休克，行冠狀動脈造影術。術中見左主干末端狹窄90%，左前降支開口偏心狹窄90%(圖1)，左回旋支輕度狹窄，右冠狀動脈痙攣狀態，升主動脈根部疑似內膜擺動，考慮主動脈夾層(aortic dissection, AD)，立即結束手術。急查床旁超聲心動圖，見室間隔中間段、心尖段運動消失，主動脈右冠瓣及無冠瓣脫垂，隨撕脫內膜舒張期脫入左心室流出道，呈連枷樣運動；撕脫內膜累及主動脈竇部和瓣環，將管腔分為真假兩腔，真腔位于右側，假腔位于左側；左心擴大，左心室收縮功能減低，診斷AD (Stanford A型)(圖1B、1C)。修正臨床診斷為AD。后病情持續惡化，搶救無效，患者死亡。

討論 AD發病急、進展快、病死率高，臨床表現復雜多樣，早期極易誤診。本例患者發病時胸痛，肌鈣蛋白及CK-MB升高，心電圖示前間壁心肌梗死，診斷急性心肌梗死，實為AD撕裂累及冠狀動脈左主干及左前降支致心肌梗死，入院血壓及血漿D-二聚體均未見明顯升高，增加了診斷難度。分析本病例誤診原因：①AD臨床表現缺乏特異性，其僅憑胸痛癥狀難以與急性心肌梗死鑒別；……