基于新型冠狀病毒肺炎定點醫院的藥事管理和藥學服務實踐

劉異，裘琳，劉秀蘭，楊婧雯，張程亮，王璐，李娟，劉東

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院藥學部，武漢 430030)

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia，NCP，WHO命名為COVID-19)，傳染性強，傳播速度快，嚴重威脅人們身體健康。疫情黨中央和政府高度重視，采取一系列強有力的管控措施來保障人民群眾的生命健康安全。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(以下簡稱“同濟醫院”)積極響應號召，于2020年1月13日起，將發熱門診從110 m2擴增到5000 m2以上；為滿足日益劇增的確診患者得到更好救治，同濟醫院從一個病區到三個院區，15 d內改造醫用面積77 371 m2，開放2 025張重癥床位，成為武漢市COVID-19危重癥患者定點收治基地[1]。數量龐大的重癥、危重癥患者，涉及幾乎所有品類的藥品管理任務，對醫院藥學工作無疑是一個巨大的挑戰。筆者總結同濟醫院收治COVID-19重癥及危重癥患者的經驗和教訓，特別針對醫院藥學工作中藥事管理和藥學服務提出具體的應對方案，以提高醫院藥學部門應對突發公共衛生事件的能力，報道如下。

1 新冠肺炎定點醫院的藥事管理

1.1完善藥品儲備機制，保證充足的藥品供應 在疫情爆發初期，藥學部在院長和省市各級抗擊新冠肺炎領導小組的領導下，根據新型冠狀病毒(國際病毒分類委員會命名為SARS-CoV-2)的病原學研究進展、傳播途徑、病程特點及臨床表現[2]，參考抗“非典”期間的采購藥品品種[3]，結合醫院定向收治重癥和危重癥患者的實際情況，在醫院改造的同時，邊收治邊確定緊急備用藥品種、數量。藥學采購人員依據臨時確定的藥品品種拓展藥品采購渠道，保障初期的藥品供應。隨著臨床對疾病認知的增加，藥學部在征集所有臨床科室意見的前提下，結合每一版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》要求及時調整采購品種，保障最新治療方案涉及藥品能第一時間提供。一線藥師對重點藥品庫存進行實時報數，查漏補缺；并監測每日防控藥品消耗情況，以此感知臨床防控疫情的動態，及時報送藥學部負責人和藥品采購部門。

藥學部在疫情初期配備應對藥品180種。其中包含36種抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、喹諾酮類藥物、碳青霉烯類藥物等；12種抗病毒藥物，如利巴韋林、阿比多爾、干擾素、奧司他韋、洛匹那韋/利托那韋、達蘆那韋等；16種營養支持類藥物，如各類脂肪乳等；26種中成藥，如金葉敗毒顆粒、連花清瘟膠囊、生脈注射液等。此外，除足量儲備抗病毒中成藥外，還保證中藥材及免煎顆粒的供應，為開展辨證施治，進行一人一方的中醫藥傳統治療提供保障。目前，根據所收治的重癥患者的不同基礎疾病，又緊急增加搶救藥品、呼吸系統、心血管系統、消化系統、泌尿系統、婦產科、兒科等常用藥的儲備，具體見表1。

表1 COVID-19治療藥品目錄、種類及主要代表藥物

Tab.1Thelist，varietyandrepresentativesofdrugsinCOVID-19

在儲備消毒劑時重點關注其有效成分，以選擇滅活有效的消毒劑。如75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸等。停止采購已明確對冠狀病毒無效的含氯己定消毒液。

1.2安排自制制劑生產，補充市場供應不足 對COVID-19目前尚無抗病毒的特效藥。我院醫院制劑金葉敗毒顆粒由金銀花、大青葉、蒲公英、魚腥草組方而成，具有抗病毒、解熱抗炎、抗菌、抑制內毒素、增強免疫力等藥理作用，治療發熱、咽痛、咳嗽、咯痰等證候的風溫肺熱療效確切[4]，在“非典”時期證明可有效預防和治療嚴重急性呼吸綜合征(SARS)病毒感染。武漢新冠肺炎診療專家組及湖北省醫療專業組等專家根據臨床實踐，總結出“阿比多爾+金葉敗毒顆粒”的方案可作為一般患者隔離期推薦用藥，金葉敗毒顆粒被納入湖北省衛健委防控COVID-19疫情儲備用藥。藥學部緊急安排制劑中心對金葉敗毒顆粒擴大生產，既保證本院患者及醫務人員的防治用藥，又補充市場抗病毒中藥制劑的供應。隨后廣東、河北、福建、安徽四省也將其列為防控新冠疫情儲備用藥，其也成為全國多地慈善機構點名接收捐贈的藥品之一。

此外，我院自制魚腥草滴鼻劑也具有清熱解毒和輔助治療病毒感染的作用[5-6]，用作鼻腔和耳腔的清洗比刺激性強的消毒劑更為合適。對此，制劑中心也對其進行一定程度的擴產。

截至2020年2月24日，藥學部制劑中心已生產金葉敗毒顆粒99 882盒，魚腥草滴鼻劑38 956瓶；生產消毒用75%乙醇6 280瓶，3%過氧化氫消毒液5 448瓶；生產輔助氧氣吸入用滅菌純化水23 430瓶。藥學部制劑中心從多方面持續保障COVID-19常用藥品和有效消毒劑的供應。

1.3嚴格把控捐贈藥品質量，最大程度物盡其用 疫情期間，同濟醫院捐贈藥品數量激增。藥學部參考“非典”時期及汶川地震時期的捐贈藥品管理經驗[7-9]，并結合實際情況，制定《捐贈藥品管理制度》。從藥品接收入庫、保管、出庫、使用等環節嚴格把控，設立專人負責制，明確崗位職責，確保流程順暢、行為規范。同時，建立以醫療機構藥品需求為指導目錄的管理辦法，捐贈者參照需求目錄進行捐贈，最大程度的物盡其用。為保證藥品來源合法、質量可靠，執行規范操作流程：

1.3.1接收和入庫 ①捐贈方審核，要求出具捐贈物資的相關文件，包括生產企業藥品/消毒劑生產許可證、生產批文、質量保證書；②入庫驗收，到貨時驗證藥品/消毒劑以上資料，以及批號、有效期、質量合格證、包裝外觀質量、隨貨同行單。

1.3.2保管 實施專用庫房，專人管理，專用賬冊，專冊登記“四專管理”。對特殊管理藥品和特殊要求保管藥品要嚴格按照相關管理規范進行管理。對于捐贈藥品有一品多規的，建賬時特別標注，所有藥品價格都標注為“0元”。

1.3.3出庫 實行僅能住院擺藥使用的單一模式：①相同藥品量少先出、近效期先出；②破損藥品和剩余藥品及時登記；③特殊管理藥品嚴格按照相關管理進行。為避免紙質處方流通造成的污染，我部聯合計算機中心開發特殊管理藥品的無紙化處方，方便醫生、護士的工作，也杜絕紙質處方污染的可能性。

1.4對于臨床試驗用藥品的管理 我院針對COVID-19的臨床試驗開啟綠色通道，倫理委員會加快審批進度。試驗用藥采用嚴格的管理模式，采購和賬目管理均為執行正常的藥品院內流通管理流程，藥學部負責藥品的質量控制管理。

2 新冠肺炎定點醫院的藥學服務

2.1組建COVID-19靜脈輸液調配中心 在醫院被確定為COVID-19重癥和危重癥患者定點收治醫院之后，考慮到護士以病區為單位進行藥物配置的不適宜性，藥學部和護理部協商后迅速調配24位藥師和20位護理人員，共同組建COVID-19靜脈輸液調配中心(PIVAS)，24 h不間斷配置所有臨時和長期醫囑。醫院信息科提供技術支持將住院部調藥流程與原有的PIVAS流程進行整合和優化。藥師與護士協作，從審方、調配、核對、混合調配、成品復核、分揀打包、輸液配送各個環節嚴格把關，做到藥品配置準確、高效、無污染，以保證住院患者的用藥安全。搶救用藥、口服藥品和外用藥品等不需要配置的藥品以打包的形式送到病區由護士安排使用。

2.2制定COVID-19治療藥物合理用藥檢索表，提高臨床用藥安全性 COVID-19危重癥患者治療方案往往需要多藥聯用，甚至使用到一些臨床數據和循證醫學證據缺乏的藥物，因此應充分重視治療中藥物相互作用和配伍禁忌。臨床藥師在加強抗病毒藥物的藥學監護，注意藥物不良反應及與其他藥物的相互作用。同時，參加抗疫戰斗的醫務人員，不僅有來自呼吸和危重癥醫學科，還有其他專業科室的醫生護士，因此，考慮到一些醫務人員剛剛接觸治療COVID-19的藥品品種，對其與常見溶媒的相容性不熟悉，藥學部組織臨床藥師迅速制定出《COVID-19治療相關用藥的藥物相互作用檢索表》(表2)、《COVID-19靜脈用藥與常見溶媒相容性檢索表》(表3)，供一線的醫務人員能夠迅速查閱并使用，保障臨床安全用藥。

表2 COVID-19治療相關用藥的藥物相互作用檢索表

續表2 COVID-19治療相關用藥的藥物相互作用檢索表

2.3關注重點藥物使用情況，加強合理用藥及藥物不良反應監測 為進一步加強藥學服務，做好新型冠狀病毒感染防控工作，臨床藥師還針對抗病毒藥物、糖皮質激素及多種抗菌藥物的臨床使用進行重點監測。

在COVID-19的治療中，暫無確認有效的抗病毒治療方法，臨床用藥可根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[2]，酌情選擇α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、阿比多爾、磷酸氯喹，但不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物，出現不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。

表3 COVID-19靜脈用藥與常見溶媒相容性檢索表

“√”表示相容；“×”表示禁忌；“—”表示未明。

"√" means compatibility；"×" means taboo；"—" means not clear.

糖皮質激素在COVID-19的治療中不應常規使用。根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[2]，對于重型、危重型患者治療酌情給予糖皮質激素。使用過程中應監測血糖、電解質，可能出現中樞興奮癥狀，必要時對癥處理。

應避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。根據WHO指南[10]，建議給予經驗性抗菌藥物，對于考慮膿毒癥的患者，應在初次評估 1 h內給予經驗性抗菌治療。應注意配置后藥物的穩定性和使用過程中的輸注速度，觀察可能出現的過敏反應如皮疹等；口服制劑應注意與微生態制劑等間隔 2 h服用。

針對以上重點監控用藥，臨床藥師要做好合理用藥、超說明書用藥管理以及藥物不良反應的預防與監測工作。

首先，臨床藥師參與每天下午全院病例討論會，對臨床用藥提供建議。其次，基于美康系統大數據信息化系統的支持，對用藥醫囑實現事前軟件審核。由于疫情暴發初期，治療處于摸索階段，因此超適應證、用藥超量不作為軟件攔截的目標，只做記錄和建議，而是把重點放在不良藥物相互作用和輸液配伍禁忌上，更好地保障患者用藥安全。

此外，藥學團隊著重對危重癥患者進行全面的藥學監護，同時加大力度開展藥物不良反應監測，尤其是針對新的治療藥物、老藥新用、中西藥聯用等情況進行重點監測。

2.4疑難病例藥學會診更頻繁，用藥宣教更細致 臨床藥師積極參與病區疑難病例會診和每天的全院病例討論會。對于特殊人群，如肝、腎功能不全者、妊娠婦女、兒童等，藥師在推薦用藥時更慎重，充分發揮循證藥學的理念，選擇適宜的藥物。

信息化藥學服務模式下的用藥宣教一直是藥師需長期做好的一項藥學服務。為減少人員流動，提高用藥宣教的效率，藥師們將常見用藥注意事項，出院用藥教育以視頻的形式在病區里播放。

為盡快消除廣大人民群眾對于病毒的恐慌和普及COVID-19治療藥物的知識，藥學部組織藥師撰寫疫情相關的用藥科普，在藥學部微信公眾號、醫院微信公眾號及官方網站上刊登，以減少民眾盲目購藥、錯誤用藥，促進患者對診療方案的理解，從而配合醫務人員積極治療或自我治療。

3 討論

醫院藥事管理與藥學服務工作在面向臨床、以患者為中心的前提下，最終目標是要提高藥物治療水平、促進合理用藥、做好藥物監管工作，保障患者用藥安全。針對COVID-19疫情的防控，同濟醫院臨危受命，各部門參與組建COVID-19定點收治醫院，在極短的時間內收治1 000多例危重癥新冠肺炎患者，藥學部在保障藥品供應的前提下，必須結合實際情況，做好藥事管理與藥學服務，構建嚴密的藥學抗疫防線。