以色素性紫癜性皮病為表現(xiàn)的蕈樣肉芽腫一例

陶 榮 涂 平 汪 旸 仲少敏

北京大學第一醫(yī)院皮膚科，北京市皮膚病分子診斷重點實驗室，國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京，100034

臨床資料患者，男，70歲。因“左下肢皮疹10余年，泛發(fā)全身伴癢3個月”入住我院。患者10年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腿伸側(cè)中部一約2.5 cm×2.5 cm的紅色皮疹，表面有鱗屑，伴輕微瘙癢，一直未予治療，且變化不明顯。4個月前皮疹逐漸累及雙下肢，并逐漸累及全身，瘙癢劇烈，就診于當?shù)蒯t(yī)院考慮“濕疹”，給予外用激素類藥膏未有明顯緩解，后給予口服中藥亦未見緩解，后就診于我院行病理示蕈樣肉芽腫。患者自發(fā)病來兩便正常，體重無明顯變化。

體格查體：一般情況好，心、肺、腹查體未見明顯異常，雙側(cè)腋窩及腹股溝區(qū)可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動度良好。皮膚科查體：四肢為主的廣泛對稱的紫癜性暗紅色斑片、斑塊，有浸潤感，軀干散在的暗紅色斑疹，表面可見明顯鱗屑，無水皰、滲出及糜爛(圖1)。

實驗室及輔助檢查：乳酸脫氫酶：359 IU/L(正常值100～240 IU/L)，血尿及其他常規(guī)檢查未見明顯異常。雙側(cè)腋窩、腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)增大，淋巴結(jié)穿刺活檢顯示淋巴結(jié)T細胞增生，但因組織過少無法鑒別T區(qū)增生或蕈樣肉芽腫累及。組織病理(左側(cè)大腿部)示：表皮輕度增生，真皮淺層淋巴細胞苔蘚樣浸潤，部分淋巴細胞進入表皮，可見明顯異型性(圖3)。免疫組化示：CD3(+)，CD4(+)，CD30(-)(圖4)。

診斷：蕈樣肉芽腫，斑塊期。

治療：重組人干擾素α2b注射液肌注，300MIU，1周3次，甲氨蝶呤10 mg每周1次，同時配合窄譜中波紫外線(NB-UVB)1周3次治療。經(jīng)1年余治療后患者目前軀干及上肢皮疹基本完全消退，下肢皮疹范圍減少，顏色變暗，遺留大片的色素沉著(圖2)。患者目前治療方案改為甲氨蝶呤每10天10 mg，窄譜中波紫外線(NB-UVB)1周1次治療。患者還在進一步隨訪中。

圖1下肢紫癜、暗紅色斑片、斑塊，有浸潤感，軀干彌漫的暗紅色斑疹，表面可見明顯鱗屑，無水皰、滲出及糜爛圖2治療1年后下肢皮疹范圍減少，顏色變暗，遺留大片的色素沉著

圖3表皮輕度增生，表皮可見血管外紅細胞，真皮淺層淋巴細胞苔蘚樣浸潤，部分淋巴細胞進入表皮。淋巴細胞可見明顯異型性，核大小不一，可見有絲分裂相(3a：HE，×200；3b：HE，×400)

圖4 4a：CD3(+)(免疫組化，×200)；4b：CD4(+)(免疫組化，×200)；4c：CD30(-)(免疫組化，×200)

討論蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides，MF)是一種原發(fā)于皮膚的低度惡性的T細胞淋巴瘤。典型的MF一般分為三期，即紅斑期、斑塊期及腫瘤期[1]。其中紅斑期及早期MF臨床表現(xiàn)復雜，可表現(xiàn)為紅色鱗屑性斑片、表面可萎縮、或光亮，伴毛細血管擴張，色素增加或減少，可見風團、水皰或紫癜樣皮疹。同時病理變化缺乏特征性，診斷較為困難[1]。

雖然MF可以偽裝成皮炎、銀屑病等疾病，但以色素性紫癜為表現(xiàn)的蕈樣肉芽腫比較少見，最早由美國的Farringtion1970年報道的金黃色苔蘚于5年后演變?yōu)镸F[2]。目前以現(xiàn)有文獻推測兩者之間的關(guān)系可能存在3種：①MF臨床上可表現(xiàn)為色素紫癜樣的皮損。MF早期臨床表現(xiàn)多樣，因紅細胞外滲及含鐵血黃素的形成可有紫癜色素樣改變。臨床上出現(xiàn)廣泛分布的色素性紫癜樣損害，并伴有明顯瘙癢且持續(xù)1年以上，應(yīng)考慮皮膚淋巴瘤色素紫癜變異型的可能[3]。需進行活檢和基因重排檢查，以便鑒別有惡性潛能的病變[3]。②先表現(xiàn)為色素性紫癜性皮病(pigmented purpuric dermatoses, PPD)，后發(fā)展為MF。進行性加重的色素性紫癜性皮病可能是早期蕈樣肉芽腫的一種表現(xiàn)，數(shù)年后可發(fā)展為蕈樣肉芽腫[4]。Magro等[5]曾對43例色素紫癜性皮病患者進行免疫分子研究，發(fā)現(xiàn)有21例患者的T細胞受體β為單克隆，單克隆的患者皮損更為廣泛，這些患者中40%的人臨床及病理特征與MF類似，他們認為色素紫癜性皮病是一組皮膚淋巴細胞異常增生的疾病，尤其對于單克隆的患者應(yīng)以早期MF進行治療。甚至有人提出應(yīng)該將PPD加入T細胞淋巴瘤的疾病譜中[6]，但目前還有待進一步研究。Barnhill等[3]報道的3例患者中轉(zhuǎn)變?yōu)镸F的平均間隔期為8.4年。③PPD組織病理上可模擬早期MF。PPD炎癥較重時可呈苔蘚樣淋巴細胞浸潤，易于和MF混淆，有文章顯示PPD表皮可表現(xiàn)為銀屑病樣增生、棘細胞水腫或萎縮，這些模式在MF中也可見到，但組織學上并無Pautrier微膿瘍、大且異型的淋巴細胞及淋巴細胞親表皮性，可作為兩者的鑒別[6]。若病理表現(xiàn)鑒別兩者較困難時也可借助免疫組化提供鑒別依據(jù)，MF的腫瘤細胞以嗜表皮型外周血T細胞表型為主，表達為CD2(+)、CD3(+)、CD4(+)、CD5(+)、CD8(-)、CD45RO(+)、CD20(-)及CD30(-)，在MF早期可出現(xiàn)CD7(-)、Ki67(-)及CD30(-)也可為早期MF提供診斷依據(jù)[7,8]。

本例患者老年男性，慢性病程，臨床上皮疹以PPD表現(xiàn)為主，且皮損面積較為廣泛。組織病理示淋巴細胞異型性及親表皮性，可確診為MF。此病例提示我們對于泛發(fā)的病程較長的PPD或是逐漸進展的PPD要考慮MF的可能性，根據(jù)情況及病情變化可多次多部位取活檢檢測，并應(yīng)長期隨訪，以防止誤診耽誤患者病情。