氟桂利嗪聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療前庭型偏頭痛的效果及安全性研究

安澤鑫，尹 勇，趙 麗，趙 婷，谷聚賢，李 猛，邵汝升

前庭型偏頭痛(vestibular migraine， VM)是常見(jiàn)的自發(fā)性眩暈性疾病，占全部偏頭痛的9%～16%[1-2]。有學(xué)者認(rèn)為本病發(fā)生與三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)功能缺陷有關(guān)[3]。目前VM并無(wú)特效療法，臨床主要參照偏頭痛治療，常用方法包括藥物治療、氧療、磁療、心理療法等[4]。氟桂利嗪是一種選擇性鈣通道阻滯劑，是治療偏頭痛的經(jīng)典藥物[5]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，氟桂利嗪能有效減少VM患者眩暈發(fā)作的頻率和減輕眩暈的發(fā)作程度，但在改善偏頭痛的發(fā)作頻率和程度方面效果不佳[6]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation， TENS)屬低頻電刺激，研究證明其可改善腦局部血流量、影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放，目前廣泛用于治療和預(yù)防慢性及復(fù)發(fā)性偏頭痛[7]，但用于VM治療的研究較少。故本研究旨在觀察氟桂利嗪聯(lián)合TENS治療VM的效果及安全性。

1 對(duì)象及方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合VM診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡>18歲；③神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性；④頭顱CT檢查正常；⑤對(duì)本研究使用藥物耐受者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、前庭藥物中毒、中耳炎或中耳手術(shù)引起的其他周圍性眩暈者；②近期患腦梗死、腦膜炎、腦出血及多發(fā)性硬化等可引起眩暈的中樞性疾病者；③近期有鈣通道阻滯劑、抗精神病藥物及β受體阻滯劑服用史者；④伴嚴(yán)重高血壓病及顱內(nèi)腫瘤者；⑤伴血管瘤和感染性疾病者；⑥妊娠或哺乳期患者；⑦伴肝腎等臟器器質(zhì)性病變者；⑧伴精神疾病者。

1.2 對(duì)象及分組 選取我院2018年2月—2019年3月收治的符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的VM患者124例，其中男51例，女73例；年齡39～54(42.38±6.95)歲；頭痛強(qiáng)度：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)83例，Ⅳ級(jí)20例；病程8～27(16.63±3.24)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)21～28(25.13±3.09)kg/m2；頭痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale， VAS)評(píng)分5～8(6.32±1.15)分；眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory， DHI)評(píng)分68～87(78.34±9.35)分；生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(short form 36 questionnaire， SF-36)評(píng)分50～66(58.49±7.18)分。所有患者據(jù)治療方法不同分為觀察組63例和對(duì)照組61例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 不同方法治療的前庭型偏頭痛兩組一般資料比較

注：對(duì)照組為予氟桂利嗪治療的前庭型偏頭痛患者組，觀察組為予氟桂利嗪聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療的前庭型偏頭痛患者組；VAS為視覺(jué)模擬量表，DHI為眩暈障礙量表，SF-36為生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表

1.3 診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有至少5次中重度發(fā)作性前庭癥狀，每次持續(xù)5 min～72 h。②既往或目前存在符合國(guó)際頭痛疾病分類(international classification of headache disorders， ICHD)疾患診斷標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛病史。③50%的前庭發(fā)作時(shí)伴有1項(xiàng)或多項(xiàng)偏頭痛癥狀：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度頭痛，日常體力活動(dòng)時(shí)可加重；畏光、畏聲；視覺(jué)先兆。④不符合其他前庭或ICHD疾患診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3.2 頭痛強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：不痛；Ⅱ級(jí)：輕度痛，但不影響活動(dòng)；Ⅲ級(jí)：中度痛，但不影響活動(dòng)；Ⅳ級(jí)：重度痛，不能參加活動(dòng)[9]。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組：對(duì)照組每晚睡前1 h服用氟桂利嗪(湖北雙盟聯(lián)合藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H52020035)5 mg，治療3個(gè)月。

1.4.2 觀察組：觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用TENS治療，儀器為比利時(shí)CEFALY科技公司生產(chǎn)的CVFT-010M型TENS治療儀。治療方法：使用醫(yī)療濕紙巾清潔患者眉間及前額皮膚，將電極貼于前額(尖端部分置于兩眉間)，佩戴神經(jīng)電設(shè)備。發(fā)作期應(yīng)用治療模式，脈沖寬度250 μs，持續(xù)時(shí)間500 μs，重復(fù)頻率100 Hz，14 min后輸出電流增至16 mA；非發(fā)作期改用預(yù)防模式，脈沖寬度300 μs，持續(xù)時(shí)間600 μs，重復(fù)頻率600 Hz，14 min后輸出電流增至16 mA，每周兩次，每次20 min，共治療3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及方法

1.5.1 臨床療效[10]：治療后比較兩組療效。治愈：頭痛及伴隨癥狀完全消失，日常生活不受影響；顯效：頭痛及伴隨癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)或持續(xù)時(shí)間減少或縮短>75%，日常生活受到輕微影響；有效：頭痛及伴隨癥狀略減輕，發(fā)作次數(shù)或持續(xù)時(shí)間減少或縮短25%～75%，日常生活受一定影響；無(wú)效：頭痛及伴隨癥狀未減輕甚至加重，發(fā)作次數(shù)或持續(xù)時(shí)間減少或縮短<25%，嚴(yán)重影響日常生活。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 頭痛、眩暈程度：觀察兩組治療前及治療后隨訪2個(gè)月首次發(fā)作頭痛、眩暈程度。頭痛程度采用VAS進(jìn)行評(píng)估，該量表分值0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的劇痛，得分越高表示疼痛越劇烈[11]。眩暈程度采用DHI進(jìn)行評(píng)估，該量表分值0～100分，≤30分表示輕微障礙，31～60分表示中等障礙，≥61分表示嚴(yán)重障礙，評(píng)分越高表示障礙越嚴(yán)重[12]。

1.5.3 頭痛、眩暈發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間：比較兩組治療前及治療后隨訪2個(gè)月頭痛、眩暈發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間。

1.5.4 生活質(zhì)量：采用SF-36評(píng)估治療前及治療結(jié)束時(shí)兩組生活質(zhì)量。該量表包括軀體功能、軀體角色、肌體疼痛、總的健康狀況、活力、社會(huì)功能、情緒角色和心理衛(wèi)生8個(gè)維度，總分100分，評(píng)分越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越好[13]。

1.5.5 治療期間不良反應(yīng)：觀察兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后觀察組總有效率為92.06%高于對(duì)照組總有效率62.30%(χ2=15.710，P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 不同方法治療的前庭型偏頭痛兩組臨床療效比較[例(%)]

注：對(duì)照組為予氟桂利嗪治療的前庭型偏頭痛組，觀察組為予氟桂利嗪聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療的前庭型偏頭痛組

2.2 治療前后頭痛、眩暈程度比較 兩組治療前VAS評(píng)分和DHI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后隨訪2個(gè)月首次發(fā)作時(shí)兩組VAS評(píng)分和DHI評(píng)分均較治療前改善，且觀察組VAS評(píng)分和DHI評(píng)分改善程度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.3 治療前后頭痛、眩暈發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間比較 兩組治療前頭痛、眩暈發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后隨訪2個(gè)月兩組頭痛、眩暈發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間均較治療前改善，且觀察組頭痛、眩暈發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間改善程度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表4。

表3 不同方法治療的前庭型偏頭痛兩組治療前后頭痛、眩暈程度比較分)

注：對(duì)照組為予氟桂利嗪治療的前庭型偏頭痛組，觀察組為予氟桂利嗪聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療的前庭型偏頭痛組；與同組治療前比較，aP<0.05，bP<0.01

表4 不同方法治療的前庭型偏頭痛兩組治療前后頭痛、眩暈發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間比較

注：對(duì)照組為予氟桂利嗪治療的前庭型偏頭痛組，觀察組為予氟桂利嗪聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療的前庭型偏頭痛組；與同組治療前比較，aP<0.05，bP<0.01

2.4 治療前后SF-36評(píng)分比較 兩組治療前SF-36評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束時(shí)兩組SF-36評(píng)分均較治療前升高，且觀察組SF-36評(píng)分升高程度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表5。

2.5 治療期間不良反應(yīng)比較 兩組治療期間總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.018，P=0.893)。見(jiàn)表6。

表5 不同方法治療的前庭型偏頭痛兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

注：對(duì)照組為予氟桂利嗪治療的前庭型偏頭痛組，觀察組為予氟桂利嗪聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療的前庭型偏頭痛組

表6 不同方法治療的前庭型偏頭痛兩組治療期間不良反應(yīng)比較[例(%)]

注：對(duì)照組為予氟桂利嗪治療的前庭型偏頭痛組，觀察組為予氟桂利嗪聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療的前庭型偏頭痛組

3 討論

近年隨著人們生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增大，VM發(fā)病率升高，且發(fā)病有年輕化趨勢(shì)[14]。本病女性發(fā)病者明顯多于男性，文獻(xiàn)顯示本病男女發(fā)病比例高達(dá)3︰1[15]，本文納入患者中男51例、女73例，男女比例1.43︰1，可能與地區(qū)差異及選取樣本量較少有關(guān)。本病主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的頭痛及發(fā)作性眩暈、嘔吐惡心、眼震、傾倒等多樣性前庭癥狀，嚴(yán)重影響患者日常工作和睡眠質(zhì)量[16]。

目前臨床治療VM的方法主要包括發(fā)作期治療和預(yù)防性治療，其中發(fā)作期治療與其他前庭型眩暈一致，以快速緩解眩暈癥狀及支持治療為主；而預(yù)防性治療包括藥物治療、前庭康復(fù)訓(xùn)練和改變生活方式等綜合治療措施[17]。氟桂利嗪是目前臨床常用的預(yù)防性治療VM藥物，能持續(xù)有效抑制基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈血管收縮，透過(guò)血-腦脊液屏障，阻止鈣離子內(nèi)流，減輕腦細(xì)胞缺血缺氧損傷，降低血液黏稠度，改善腦微循環(huán)及神經(jīng)細(xì)胞代謝。氟桂利嗪口服后2～4 h達(dá)濃度峰值，半衰期長(zhǎng)達(dá)18 d，無(wú)需多次服藥，且不良反應(yīng)少。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，氟桂利嗪雖能有效減少VM的眩暈發(fā)作頻率和減輕眩暈的發(fā)作程度，但在改善頭痛發(fā)作頻率和程度方面效果不佳，且在總體控制率方面尚待提高[6]。

TENS通過(guò)特殊的電極設(shè)計(jì)與三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)密切接觸，可經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)刺激；而其緩慢產(chǎn)生的、精確的電脈沖可選擇性刺激相關(guān)神經(jīng)。發(fā)作期，TENS可產(chǎn)生非常高頻的脈沖，通過(guò)刺激Aβ神經(jīng)纖維阻止中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信息傳導(dǎo)，推測(cè)其是通過(guò)影響三叉神經(jīng)-血管系統(tǒng)功能以改善患者眩暈、頭暈癥狀；非發(fā)作期在預(yù)防性治療模式下，TENS可產(chǎn)生適當(dāng)?shù)牡皖l率脈沖，通過(guò)刺激Aδ神經(jīng)纖維，以顯著提高內(nèi)啡肽的生成，從而影響三叉神經(jīng)-血管系統(tǒng)功能，提高頭痛、頭暈發(fā)生的閾值，以達(dá)到預(yù)防VM的目的。

本研究結(jié)果顯示：治療后觀察組總有效率為92.06%高于對(duì)照組總有效率62.30%；治療后隨訪2個(gè)月首次發(fā)作時(shí)兩組VAS評(píng)分和DHI評(píng)分較治療前均改善，且觀察組VAS評(píng)分和DHI評(píng)分改善程度大于對(duì)照組；治療后隨訪2個(gè)月兩組頭痛、眩暈發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間較治療前均改善，且觀察組頭痛、眩暈發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間改善程度均大于對(duì)照組；治療結(jié)束時(shí)兩組SF-36評(píng)分均較治療前升高，且觀察組SF-36評(píng)分升高程度大于對(duì)照組；兩組治療期間總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示氟桂利嗪聯(lián)合TENS治療VM可顯著提高臨床療效，改善患者頭痛及眩暈的程度、發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，且治療安全性較好。