低位腹主動脈球囊阻斷術用于兇險型前置胎盤并胎盤植入剖宮產術患者止血效果及安全性評價

張保連，王文莉，李海燕，杜曉娜，莊澎鵬，陳 鐸，祝 翯

前置胎盤是妊娠期嚴重并發癥，前置胎盤孕婦在妊娠中晚期常出現不同程度的陰道出血[1]。兇險型前置胎盤(pernicious placenta previa, PPP)患者通常有剖宮產史，剖宮產術后極易發生彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)、大出血及休克等情況，嚴重危及產婦及圍生兒生命，且子宮切除的風險較高[2]。既往臨床對前置胎盤產后出血患者多采用縮宮素及前列腺素衍生物等藥物進行一線治療[3]，以子宮壓迫式縫合法、髂內動脈結扎術及子宮切除術作為二線治療，取得了一定的效果[4]。近年來，血管介入技術在產后出血防控方面效果突出，低位腹主動脈球囊阻斷術即為其中一種，隨著PPP并胎盤植入患者的增多，低位腹主動脈球囊阻斷術用于產科大出血患者逐漸體現出巨大的治療優越性[5]。我院近年將低位腹主動脈球囊阻斷術用于PPP并胎盤植入行剖宮產術患者的手術止血，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2018年7月我院確診的PPP并胎盤植入184例產婦作為研究對象。所有產婦均于我院行擇期剖宮產術，術前診斷符合第3版《婦產科學》中相關診斷標準[6]，MRI檢查示胎盤植入，且經術后胎盤病理檢查證實診斷。排除多胎妊娠，合并妊娠期高血壓、糖尿病、胎兒畸形及胎盤形態異常者。據治療方法的不同將184例產婦分為觀察組94例和對照組90例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會評審通過。

表1 不同止血方法治療的兇險型前置胎盤并胎盤植入行剖宮產術兩組產婦一般資料比較

注：觀察組為采用低位腹主動脈球囊阻斷術治療的兇險型前置胎盤并胎盤植入剖宮產術止血患者組，對照組為采用常規止血方法處理的兇險型前置胎盤并胎盤植入剖宮產術止血患者組

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組：觀察組經右側股動脈穿刺，送入導絲擴張穿刺道后置入12 F導管鞘，并將球囊導管前端送至第三腰椎椎體上緣、雙側腎動脈開口下方，注入對比劑4～6 ml充盈球囊，至雙側股動脈搏動消失，再次推注對比劑確認腹主動脈血流被阻斷后抽空球囊。全麻下于下腹部正中做一縱切口行剖宮產術，切開子宮時盡量避開胎盤，無法避開者行子宮下段橫切口切開胎盤，迅速娩出胎兒后立即充盈球囊阻斷腹主動脈，宮體肌層注射縮宮素(深圳翰宇藥業股份有限公司生產，國藥準字H20059994)20 U+卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司生產，國藥準字H20094183)2 ml，后以縮宮素40 U靜脈滴注。球囊阻斷30 min后抽空球囊恢復血流，針對出血點給予局部止血處理，其中局部縫扎止血53例、宮腔填塞紗卷壓迫止血30例、宮腔球囊止血11例。術后拔出球囊及導管鞘，加壓包扎穿刺點24 h。

1.2.2 對照組：對照組采用常規剖宮產止血方法處理，針對子宮下段活動性出血予球囊壓迫止血32例、B-Lynch縫合24例、宮腔填塞紗卷壓迫止血19例、促進子宮收縮藥物15例，同時輔以雙側子宮動脈上行支(61例)或下行支(29例)結扎止血[7]。若出血仍不能控制，行子宮次全切除術。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標：記錄兩組手術時間、術中輸血量、術中出血量、術后24 h陰道出血量和子宮切除率，采用容積法和稱重法記錄術中及術后出血量[8]。

1.3.2 血紅蛋白(Hb)：分別于術前及術后24 h采集兩組產婦空腹肘靜脈血2 ml，應用全自動血液分析儀檢測Hb水平。

1.3.3 凝血功能指標：分別于術前及術后24 h采集兩組產婦空腹肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心2 min，取上清應用血凝分析儀檢測凝血酶原時間(PT)及凝血酶時間(TT)。

1.3.4 術后并發癥及產婦恢復情況：出院后規律來院復檢，術后1個月觀察比較兩組術后并發癥及產婦子宮復舊情況。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間短于對照組，術中輸血量、術中出血量、術后24 h陰道出血量均少于對照組，子宮切除率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 不同止血方法治療的兇險型前置胎盤并胎盤植入行剖宮產術兩組產婦手術指標比較

注：觀察組為采用低位腹主動脈球囊阻斷術治療的兇險型前置胎盤并胎盤植入剖宮產術止血患者組，對照組為采用常規止血方法處理的兇險型前置胎盤并胎盤植入剖宮產術止血患者組

2.2 兩組手術前后Hb水平比較 術前兩組Hb水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h兩組Hb水平均較術前顯著降低，且術后24 h觀察組Hb水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同止血方法治療的兇險型前置胎盤并

注：觀察組為采用低位腹主動脈球囊阻斷術治療的兇險型前置胎盤并胎盤植入剖宮產術止血患者組，對照組為采用常規止血方法處理的兇險型前置胎盤并胎盤植入剖宮產術止血患者組

2.3 兩組手術前后凝血指標比較 手術前后兩組組間及組內PT、TT水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 兩組術后并發癥及子宮復舊情況比較 觀察組腹主動脈球囊置入均成功，未發生腹主動脈血栓形成及下肢深靜脈血栓形成等并發癥。觀察組術后切口感染、產褥感染、DIC發生率均低于對照組，子宮復舊率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表5。

3 討論

剖宮產術后常造成子宮瘢痕部位內膜炎性及退行性改變，致使再次妊娠過程中子宮蛻膜血管生長發育出現異常，其不斷增長伸展而向上遷移最終形成PPP[9]。有文獻指出，有2次剖宮產史的妊娠婦女前置胎盤發生率為4.1%，有3次剖宮產史者前置胎盤發生率可達22%[10]。Warshak等[11]指出，剖宮產史為PPP并胎盤植入的獨立危險因素，PPP、胎盤植入的發生與既往剖宮產次數呈正相關。本研究兩組均有既往剖宮產史。

表4 不同止血方法治療的兇險型前置胎盤并胎盤植入行剖宮產術兩組產婦手術前后凝血指標比較

注：觀察組為采用低位腹主動脈球囊阻斷術治療的兇險型前置胎盤并胎盤植入剖宮產術止血患者組，對照組為采用常規止血方法處理的兇險型前置胎盤并胎盤植入剖宮產術止血患者組

表5 不同止血方法治療的兇險型前置胎盤并胎盤植入行剖宮產術兩組產婦術后并發癥及子宮復舊情況比較[例(%)]

注：觀察組為采用低位腹主動脈球囊阻斷術治療的兇險型前置胎盤并胎盤植入剖宮產術止血患者組，對照組為采用常規止血方法處理的兇險型前置胎盤并胎盤植入剖宮產術止血患者組

PPP并胎盤植入患者一旦確診，便需嚴格控制剖宮產術中出血。研究發現，前置胎盤患者子宮下段肌纖維少，肌層薄，而產后出血通常是因胎盤剝離后，血管破裂、血竇開放所致[12]。臨床通常采用阻斷出血部位血供，加強局部肌纖維收縮的方法應對前置胎盤所致產后出血。對于PPP或中央性前置胎盤厚度>2 cm且覆蓋宮頸內口的高危產婦，術中若出現嚴重出血，不當的處理方式常會導致較高的子宮切除率和產婦病死率。血管介入低位腹主動脈球囊阻斷術在盆腔骨折、盆腔腫瘤等盆腔疾病手術中應用廣泛，且療效滿意[13]。低位腹主動脈球囊阻斷術存在以下優點：①與子宮動脈栓塞及髂內動脈等血管介入治療相比，低位腹主動脈球囊阻斷術操作更加簡單易行，且放射線暴露時間短，對胎兒無影響；②對全身血流影響較小，球囊放置于腹主動脈與腎動脈分叉處，因阻斷平面較低不會造成下肢及高度敏感臟器缺血。崔世紅等[14]應用腹主動脈球囊阻斷聯合子宮動脈栓塞的方法減少了PPP并胎盤植入患者剖宮產術中出血，臨床效果滿意。

本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組，術中輸血量、術中出血量、術后24 h陰道出血量均少于對照組，子宮切除率低于對照組；術后24 h兩組Hb水平均較術前顯著降低，且術后24 h觀察組Hb水平顯著高于對照組；觀察組術后切口感染、產褥感染、DIC發生率均低于對照組，子宮復舊率高于對照組。提示低位腹主動脈球囊阻斷術應用于PPP并胎盤植入行剖宮產術患者手術止血效果較好，能縮短手術時間，減少術中輸血及出血量，降低子宮切除率及術后并發癥發生率，且有利于糾正患者貧血狀況，對機體凝血功能亦無明顯影響。

綜上，低位腹主動脈球囊阻斷術用于PPP并胎盤植入患者剖宮產術，具有較好的止血效果，能縮短手術時間，減少術中輸血及出血量，降低子宮切除率及術后并發癥發生率，且有利于糾正患者貧血狀況，對機體凝血功能無明顯影響，安全可行。