某省120所醫療機構內鏡清洗消毒現狀問卷調查結果分析

凌 琳，胡成文，胡 敏

(安徽醫科大學附屬省立醫院 1. 內鏡中心； 2. 護理部，安徽 合肥 230001)

內鏡操作過程中患者的體液、血液以及黏膜組織會黏附在內鏡管道中，各種病原體會滯留在內鏡鉗道，內鏡損傷導致凹凸不平的表面會增加生物膜生長的機會。消化內鏡由于組成材料精密、結構復雜，造成清洗消毒難度較大，容易引起醫院感染，影響患者及診療安全[1-2]。2016年12月27日國家衛生和計劃生育委員會在《內鏡清洗消毒技術操作規范》(2004年版)基礎上，制定《軟式內鏡清洗消毒技術規范》WS 507—2016(以下簡稱《規范》)，于2017年6月1日實施，為各級醫療機構內鏡清洗消毒工作提供了技術指南。為了解某省《規范》的執行情況及內鏡清洗消毒現狀，某院內鏡中心在2018年4—12月采取方便抽樣法抽取130所開展內鏡診療的醫療機構，并對其內鏡清洗消毒現狀和質量控制管理的效果評價進行調查，分析內鏡清洗消毒工作中存在的問題，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便抽樣的方法抽取某省130所開展內鏡診療(內鏡中心/內鏡室)的二級及二級以上的醫療機構進行調查，其中三級醫療機構36所，二級醫療機構94所。調查中工作人員和清洗消毒人員指直接為患者提供內鏡診療及護理服務的臨床一線的人員，要求在內鏡中心(室)工作6個月以上，不包括臨床實習生、輪轉生及進修人員。

1.2 調查方法 調查工具由研究者查閱相關文獻并且結合新《規范》制定出調查問卷初稿，再將調查問卷初稿發送給內鏡行業專家進行咨詢，最終確定調查問卷的終稿。調查問卷共包括三部分：第一部分為內鏡中心(室)一般資料及護理人員(包括清洗消毒人員)結構與培訓情況；第二部分為內鏡清洗消毒設施設備配置情況及內鏡清洗消毒情況；第三部分為內鏡清洗消毒質量控制情況及在執行《規范》中存在的主要問題。調查方法：問卷由某院內鏡中心以電子郵件的形式進行統一發放，利用網絡對調查者進行問卷調查培訓，在調查者對問卷調查內容及調查方法不存在疑問后，調查者組織各家醫療機構內鏡中心(室)護理管理者及護理代表現場填寫調查問卷。為保證問卷調查的同質性，問卷采用統一的指導用語，并且所有問卷填寫完畢后，經調查者初步核查，確保填寫無缺項，漏項，問卷當場統一收回。

1.3 數據分析 原始數據應用 Epidata3.0雙重錄入，經核實校對后，應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，一般資料采用描述性分析，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況 共發放調查問卷130份，其中三級醫療機構36份，二級醫療機構94份，回收調查問卷130份，剔除規律性作答的10份調查問卷后，有效回收率92.31%。

2.2 內鏡護理人員和清洗消毒人員結構與培訓情況 120所醫療機構內鏡中心(室)共納入1 318名護理人員，其中男護士20名(1.52%)，來自三級醫療機構624名(47.34%)。內鏡中心(室)護士年齡以31～40歲為主(51.37%)，學歷以大專為主(48.71%)，職稱以主管護師為主(48.03%)；三級醫療機構和二級醫療機構的性別、年齡、學歷、職稱比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。調查專職內鏡清洗消毒人員149名，入職前42名(28.19%)參加院級及科室內部培訓，入職后100%接受科室內部培訓。見表2。

表1 120所醫療機構內鏡護理人員結構情況[名(%)]

表2 120所醫療機構內鏡清洗消毒人員入職前后參加培訓情況[名(%)]

2.3 內鏡清洗消毒基礎設施設備配置情況 35.00%的醫療機構配置了全自動清洗消毒機，27.50%的醫療機構清洗消毒人員防護用品配置齊全，29.17%的醫療機構洗消間配有計時器，73.33%的醫療機構配有高壓水槍及氣槍，31.67%的醫療機構配有超聲清洗裝置，三級醫療機構均有獨立清洗消毒室(間)、獨立內鏡儲藏室(間)、清洗消毒區域與診療區域分開；三級醫療機構在內鏡清洗消毒室(間)設計布局、儲鏡室設計、全自動洗消機、防護用品、計時器、內鏡干燥設備、高壓水槍、高壓氣槍、超聲清洗裝置、專用清洗刷等方面均優于二級醫療機構(均P<0.01)。見表3。

表3 120所醫療機構內鏡清洗消毒基礎設施設備配置情況[所(%)]

Table 3 Configuration of cleaning and disinfection infrastructure and equipments in endoscopy centers/rooms of 120 MIs (No. of MIs [%])

設施設備三級醫療機構(n=36)二級醫療機構(n=84)合計(n=120)χ2P獨立清洗消毒室(間)36(100.00)62(73.81)98(81.67)11.545<0.01獨立內鏡儲藏室(間)36(100.00)55(65.48)91(75.83)16.389<0.01清洗消毒與診療區域分開36(100.00)50(59.52)86(71.67)20.332<0.01全自動洗消機30(83.33)12(14.29)42(35.00)52.810<0.01防護用品齊全18(50.00)15(17.86)33(27.50)13.059<0.01計時器20(55.56)15(17.86)35(29.17)17.335<0.01內鏡干燥設備33(91.67)50(59.52)83(69.17)12.208<0.01清洗消毒間通風設備30(83.33)66(78.57)96(80.00)0.3570.550配置高壓水槍33(91.67)55(65.48)88(73.33)8.839<0.01配置高壓氣槍33(91.67)55(65.48)88(73.33)8.839<0.01超聲清洗裝置18(50.00)20(23.81)38(31.67)7.988<0.01專用清洗刷36(100.00)64(76.19)100(83.33)58.776<0.01

2.4 內鏡清洗消毒操作基本情況 60.00%醫療機構內鏡清洗液一鏡一換，三級醫療機構優于二級醫療機構(P<0.01)。55.56%的三級醫療機構和91.67%的二級醫療機構治療性內鏡在使用后清洗前均測漏，兩者比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 120所醫療機構內鏡清洗消毒基本情況[所(%)]

2.5 內鏡清洗消毒質量控制監管部門及督查頻次 23所(19.17%)醫療機構內鏡清洗消毒工作使用信息化追溯系統，97所(80.83%)醫療機構采用手工登記內鏡清洗消毒信息，其中56所記錄不完整，1所無記錄；省質控中心、市級質控中心、衛生監督部門對醫療機構督查率分別為30.00%、55.00%、63.33%， 15.00%的醫療機構無省市級監管；醫務處、護理部、院感部門對醫療機構督查率分別為15.83%、56.67%、67.50%，12.50%的醫療機構無院級監管；院級督察頻次以1月/次為主(55.00%)；37.50%的醫療機構有清洗質量監測，92.50%的醫療機構有消毒質量監測。三級醫療機構與二級醫療機構信息追溯系統、省市級監管部門、院級監管部門、院級督察頻次、清洗質量監測比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 120所醫療機構內鏡清洗消毒質量控制監管部門及督查頻次情況(所，%)

Table 5 Quality control supervision departments and supervision frequency of endoscope cleaning and disinfection in 120 MIs(No. of MIs [%])

項目三級醫療機構(n=36)二級醫療機構(n=84)合計(n=120)χ2P信息追溯系統 有18(50.00)5(5.95)23(19.17)31.558<0.01 無18(50.00)79(94.05)97(80.83)手工登記清洗消毒情況 記錄完整齊全10(27.78)30(35.71)40(33.33)-0.347? 記錄不完整8(22.22)48(57.14)56(46.67) 無記錄0(0.00)1(1.19)1(0.83)省市級監管部門114.472<0.01 省質控中心36(100.00)0(0.00)36(30.00) 市級質控中心0(0.00)66(78.57)66(55.00) 衛生監督部門36(100.00)40(47.62)76(63.33) 無監管0(0.00)18(21.43)18(15.00)院級監管部門19.824<0.01 醫務處3(8.33)16(19.05)19(15.83) 護理部36(100.00)32(38.10)68(56.67) 院感部門 36(100.00)45(53.57)81(67.50) 無監管0(0.00)15(17.86)15(12.50)院級督察頻次-<0.01? 1次/月36(100.00)30(35.71)66(55.00) 1次/兩月0(0.00)29(34.52)29(24.17) 1次/三月0(0.00)10(11.91)10(8.33) 未督查0(0.00)15(17.86)15(12.50)清洗質量監測7.153<0.01 有20(55.56)25(29.76)45(37.50) 無16(44.44)59(70.24)75(62.50)消毒質量監測 有36(100.00)75(89.29)111(92.50)2.7690.096 無0(00.00)9(10.71)9(7.50)

*:采用Fisher’s 確切概率法

3 討論

本組調查中，149名專職內鏡清洗消毒人員缺乏內鏡清洗消毒知識培訓。入職前僅有28.19%參加院級及科室內部培訓，雖然入職后能100%接受科室內部培訓，但入職前后均沒有外出進修等系統的培訓學習；專職內鏡清洗消毒人員文化程度普遍不高，加上待遇、工作環境和工作強度等原因導致崗位流動性較大，無法進行統一的培訓和考核，嚴重影響內鏡清洗消毒質量。

鑒于國內大多數醫療機構內鏡數量不能滿足患者的診療需求[3]，各級醫療機構內鏡室應根據本科室所能承擔的最大工作量進行評估，不能盲目增加內鏡診療量[4]。本省二級醫療機構負責內鏡清洗消毒工作大多由內鏡中心(室)護士擔任，故內鏡中心(室)要與單位人事處、護理部協調統籌合理配置護理人力資源及內鏡清洗消毒人員數量。內鏡清洗消毒人員的配置，要與內鏡中心(室)每天運行的工作量、內鏡清洗消毒設備的數量、內鏡清洗消毒設備的自動化程度以及清洗消毒人員的工作能力和技術的熟練程度相匹配。專職清洗消毒人員應實行準入制，須經過專業培訓并通過理論及技能考核，考核合格并獲得資格證書者方可進行內鏡清洗消毒工作[5]。有學者[6]認為我國應盡快在各省市的內鏡質控中心建立資質認證體系，規范培訓內容和考核標準，并組織專家學者不定期到各醫院督導內鏡清洗消毒人員的認證情況及規范持證上崗制度。我省各三級醫療機構可以依托國家級、省級繼續教育項目、省內鏡質控中心等平臺承擔起內鏡清洗消毒的教學培訓任務，建立內鏡清洗消毒規范化培訓基地，提高內鏡中心(室)工作人員尤其是清洗消毒人員的清洗消毒基礎知識運用能力和實際操作技能，杜絕內鏡清洗消毒過程的安全隱患。

本調查顯示，內鏡清洗消毒室(間)設計布局、清洗消毒室(間)通風設施、儲鏡室設計以及全自動清洗消毒機、高壓水槍及氣槍等內鏡清洗消毒基礎設施設備配置，三級醫療機構配置率均優于二級醫療機構。由于軟式內鏡結構特殊，管道細長復雜，需使用灌流裝置、高壓水槍、高壓氣槍等基本設施才能達到清洗的預期質量要求[7]。目前，國際上多數國家利用壓力水槍、動力泵(與全管道灌流器配合使用)產生的液體沖刷力和灌流作用，以獲得更好的清洗、漂洗效果[8]。內鏡洗消操作過程中產生的化學消毒劑、病原體氣溶膠污染清洗消毒室內空氣，會對工作人員造成職業傷害[9]，需要有效通風保護醫務人員的身體健康；此次調查中只有33所醫療機構清洗消毒人員防護用品配置齊全，配置率僅達27.50%；部分醫療機構管理層及科室工作人員對職業防護重視程度不足，雖有防護用品但佩戴依從性低，特別是對面部、眼睛等重點部位的防護不到位；故各醫療機構均應配備足夠數量的防護用品，增加洗眼裝置，尤其是提高防護面罩、眼罩佩戴的依從性[10]。各級醫療機構尤其是二級及其以下醫療機構要加大對內鏡清洗消毒設施設備的投入和重視程度，尤其是衛生主管部門要加強對新內鏡中心(室)的驗收工作，分析新內鏡中心(室)驗收過程中模擬清洗消毒檢測不合格的可能原因, 從純水改進、清洗消毒環節改進、自動清洗消毒機改進、內鏡清洗消毒方法改進等角度進行逐步分析整改, 為新內鏡中心(室)后續正常運行奠定基礎[11]，保障內鏡清洗消毒的質量。

調查發現在實際工作過程中存在部分醫療機構不能完全按照規范流程進行清洗消毒，如未采用全浸泡消毒、一次性使用物品工具未一用一換、重復使用物品工具未一用一消毒。規范內鏡清洗消毒流程每一個環節，按廠家說明書正確配比、正確使用含酶清洗劑和消毒劑是清洗消毒效果合格的關鍵[12]，《規范》中更是高達13次提到清洗液、消毒劑、洗消濃度測試紙、內鏡附件、按鈕閥門、內鏡清洗消毒機等說明書，需要在內鏡清洗消毒過程中關注提高《規范》落實的關鍵點，如清洗液的配比濃度及更換頻次的評估監管環節、消毒劑濃度測試頻次與更換節點、清洗質量監測的可操作性等方面，提高清洗消毒人員規范操作的依從性，培養慎獨精神。內鏡測漏宜每次清洗前測漏[9]，條件不允許時,應至少每天測漏1次，但該要求并未達到發達國家的標準，尤其對于用于治療的內鏡價格貴、數量少，在滿足診療需求的基礎上，可以提高標準做到一用一測漏，保護內鏡延長使用壽命的同時保證內鏡清洗消毒效果。內鏡刷洗步驟中應當注意正確的刷洗方式,通過刷洗時產生的壓力和接觸面的粗糙程度決定清洗效果，應注意一次性清洗刷“一用一換”，可重復使用的清洗刷應做到“一用一消毒”[13]。

調查發現80.83%的醫療機構內鏡清洗消毒登記是人工記錄為主，由于人工登記費時費力、記錄不及時和不完整、登記本不易長久保存等因素，導致無法全面收集清洗消毒的全過程相關信息，質量分析和預測管理進行不順暢。在當今內鏡診療量日益遞增,內鏡洗消工作量日益龐大,以及醫療糾紛突顯的環境下,有效可行的內鏡清洗消毒可追溯管理顯得尤為重要[14]。內鏡清洗質量是保證消毒滅菌成功的前提，是保障內鏡診療安全的首要因素，其直接影響到內鏡消毒滅菌的效果，此次調查該省120所醫療機構內鏡清洗質量檢測的執行率為37.50%。不同程度存在內鏡清洗消毒質量隱患和管理漏洞，有的地方甚至疏于監管，表現為對內鏡清洗消毒工作關注度不夠，在清洗消毒工作中實際存在的問題不能得到有效解決，監管部門缺乏統一的標準。隨著醫改的深入，基層醫療機構將更多地承擔患者的基本檢查及治療,消化內鏡的使用在社區等基層單位會越來越多,內鏡清洗消毒滅菌的同質化十分重要[2]。各級管理部門應將內鏡清洗消毒工作納入重要監督管理日程,充分發揮各級內鏡質控中心的作用, 區級質控中心的任務要有別于省市質控中心,更應面向基層,有針對性地開展工作[15]；常規開展內鏡的專項監督檢查并督促醫療機構整改落實相關問題和不足；指導與監督相結合，找到符合安徽省實際情況的解決內鏡清洗消毒問題的最佳途徑，從根本解決內鏡清洗消毒工作中存在的問題，促進內鏡清洗消毒工作向標準化、規范化、同質化發展，保障患者的安全。

綜上所述，本調查中三級醫療機構在內鏡清洗消毒具體環節執行情況、內鏡清洗消毒質量管理方面比二級醫療機構規范：護理人力資源配置、培訓情況及清洗消毒基礎設施設備配置優于二級醫療機構；內鏡全浸泡式消毒、復用清洗刷一用一消毒、每日監測消毒劑濃度、每天使用內鏡前再次消毒方面、主管部門的監管力度更加貼近規范。但總體來說該省內鏡清洗消毒工作的整體質量不容樂觀，有很大地提升空間，尤其是在內鏡清洗消毒人員的規范化培訓和考核，缺乏統一的標準和模式；內鏡清洗消毒中關鍵點執行率還較低。各層級質量監控機構應加大對內鏡清洗消毒工作監督管理和培訓力度，促進《規范》的有效實施與執行[16]。