中國(guó)腎移植受體術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)的方法學(xué)與報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)

閻 穎，張梟然，王亞莉，李春輝

(1. 鄭州人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，河南 鄭州 450003； 2. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

我國(guó)自1960年吳階平院士率先實(shí)施第一例人體腎移植以來(lái)，腎移植手術(shù)發(fā)展迅猛，已成為目前公認(rèn)的治療終末期腎疾病最有效的方法[1]。雖然目前腎移植手術(shù)已標(biāo)準(zhǔn)化，然而Kinnunen等[2]研究發(fā)現(xiàn)移植術(shù)后的相關(guān)感染仍是受體死亡最常見(jiàn)的原因，約占死亡人數(shù)的15%～20%。由于腎移植受體發(fā)生醫(yī)院感染會(huì)增加移植物丟失率和患者病死率[3]，因而掌握腎移植術(shù)后受體發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素能為臨床早期預(yù)防與治療提供參考[4]，并引起從事器官移植的醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員的重視。近年來(lái)關(guān)于腎移植受體醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的研究越來(lái)越多，若其研究方法與報(bào)告質(zhì)量存在缺陷，將會(huì)直接影響研究結(jié)果的科學(xué)性與可靠性。

Newcastle-Ottawa-Scale(NOS)量表自2000年首次發(fā)表至今已應(yīng)用近二十年，主要用于非隨機(jī)對(duì)照研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[5-7]。“The strengthening the reporting of observational studies in epidemio-logy statement”(簡(jiǎn)稱(chēng)STROBE聲明)是用來(lái)規(guī)范觀察性研究報(bào)告格式的工具， STROBE工作組2007—2008年相繼于《Lancet》等期刊發(fā)表聲明，提出包含各條目的清單幫助書(shū)寫(xiě)隊(duì)列研究報(bào)告，同時(shí)促進(jìn)讀者對(duì)研究進(jìn)行可觀、批判性的評(píng)價(jià)和解釋[5, 8-10]。目前關(guān)于腎移植受體術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)較為多見(jiàn)，然而尚未見(jiàn)關(guān)于此類(lèi)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)研究，本研究采用NOS量表與STROBE聲明評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)腎移植受體醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)，以期能為以后進(jìn)行的研究提供改進(jìn)方向。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 以“腎移植”and“醫(yī)院感染”or“院內(nèi)感染”and“危險(xiǎn)因素”or“影響因素”or“相關(guān)因素”為自由詞，檢索中國(guó)知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)至2019年7月31日發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2019年7月31日在國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于腎移植術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)；(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2001版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》對(duì)醫(yī)院感染的定義。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)與研究主旨不符的研究；(2)國(guó)外文獻(xiàn)翻譯或重復(fù)研究；(3)綜述類(lèi)、Meta分析、短篇；(4)僅有摘要無(wú)全文；(5)非醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素研究(如其他并發(fā)癥、預(yù)后與治療等)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 分別由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如遇分歧則與第三名研究者討論達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 從篩選文獻(xiàn)中提取標(biāo)題、發(fā)表時(shí)間、作者及所在單位與省份、發(fā)表途徑、基金支持項(xiàng)目、報(bào)道的危險(xiǎn)因素等信息。應(yīng)用NOS量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，內(nèi)容涉及3個(gè)維度8個(gè)條目，總分9分，得分越高，表示文獻(xiàn)質(zhì)量越好。應(yīng)用STROBE聲明對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)，涵蓋6大部分共22個(gè)條目，針對(duì)文獻(xiàn)每個(gè)條目評(píng)價(jià)“是/否”。由2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，與第三名研究者討論統(tǒng)一意見(jiàn)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 共納入文獻(xiàn)32篇，其中隊(duì)列研究30篇，病例對(duì)照研究2篇；1998年發(fā)表首篇文獻(xiàn)，自2006—2018年每年均有文獻(xiàn)發(fā)表，2013年發(fā)表數(shù)量最多(6篇)；14個(gè)省/直轄市發(fā)表了相關(guān)文獻(xiàn)，山東省最多(6篇)；2篇碩士學(xué)位論文，30篇期刊刊載文獻(xiàn)，其中核心期刊發(fā)表19篇，其他期刊11篇；32篇文獻(xiàn)中9篇獲得基金支持。見(jiàn)圖1、表1。

圖1 腎移植術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 32篇腎移植受體醫(yī)院感染影響因素文獻(xiàn)的基本信息

注：*表示被《中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)》和/或北京大學(xué)《中文核心期刊要目總覽》和/或中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊收錄的雜志。

2.2 納入文獻(xiàn)報(bào)道的危險(xiǎn)因素 32篇文獻(xiàn)中有24篇對(duì)報(bào)道的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，19篇進(jìn)行了多因素分析；有10篇報(bào)道了供體的危險(xiǎn)因素，共計(jì)23個(gè)，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素8個(gè)，多因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素6個(gè)，供體維持治療時(shí)間、感染史等為供體方面的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。32篇文獻(xiàn)均報(bào)道了受體的危險(xiǎn)因素，共59個(gè)，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素28個(gè)，多因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素19個(gè)；關(guān)于受體方面的獨(dú)立危險(xiǎn)因素報(bào)道頻次較高的為免疫抑制治療6次、術(shù)前合并癥5次、術(shù)前檢驗(yàn)結(jié)果5次、術(shù)前血液透析4次、排斥反應(yīng)4次等。見(jiàn)表2。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2篇病例對(duì)照研究NOS得分相同，均為8分，且得分的條目數(shù)也相同，均為條目1～7項(xiàng)得分。30篇隊(duì)列研究最高得分9分，最低4分，平均(6.38±1.36)分，得分4～9分的文獻(xiàn)數(shù)量依次為：1、12、1、10、4、2篇；30篇隊(duì)列研究在條目1、2、3、6均得分，條目8得分文獻(xiàn)數(shù)最少，僅3篇。見(jiàn)表3。

2.4 報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) 32篇文獻(xiàn)中報(bào)告符合STROBE量表?xiàng)l目1(b)、2、3、4、7、10、14(a)、14(b)、18、20的文獻(xiàn)較多，大多數(shù)文獻(xiàn)未報(bào)告參與者的選擇方式、隨訪方法、研究局限性以及結(jié)果外推性等，所有文獻(xiàn)均未使用常用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)說(shuō)明研究設(shè)計(jì)，未進(jìn)行偏倚分析、亞組分析及敏感性分析，未描述研究各階段參與者人數(shù)，未闡述研究的資金來(lái)源和資助機(jī)構(gòu)以及其在研究中發(fā)揮的作用等。見(jiàn)表4。

注：術(shù)前合并癥包括糖尿病、貧血、低蛋白血癥、其他慢性疾病；術(shù)前檢驗(yàn)結(jié)果包括白細(xì)胞、血紅蛋白、血糖、中性粒細(xì)胞百分比、清蛋白、血肌酐、IgG、肝功能；術(shù)前血液透析包括術(shù)前是否血液透析、透析時(shí)間、透析方式；圍手術(shù)期檢驗(yàn)結(jié)果包括降鈣素原、G試驗(yàn)；免疫抑制治療：誘導(dǎo)、初始方案、長(zhǎng)期維持治療、免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測(cè)、急性排斥反應(yīng)的治療；.侵入性操作包括導(dǎo)尿管、引流管留置時(shí)間；.術(shù)后化驗(yàn)及影像結(jié)果包括移植腎B 超異常、清蛋白、肌酐、肝功能；表格中括號(hào)內(nèi)數(shù)值為文獻(xiàn)報(bào)道頻次。

表3 32篇文獻(xiàn)NOS量表法方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果與分布

表4 32篇文獻(xiàn)STROBE聲明報(bào)告學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果與分布

注：#表示9篇文獻(xiàn)獲基金支持。

3 討論

常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素研究包括隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究和橫斷面研究。本研究納入32篇關(guān)于腎移植受體術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)，其中隊(duì)列研究30篇，病例對(duì)照研究2篇，橫斷面研究0篇，此或許與腎移植手術(shù)相較于其他外科手術(shù)數(shù)量較少有關(guān)。研究[11]顯示2017年四川大學(xué)華西醫(yī)院腎移植總數(shù)達(dá)全國(guó)之首，也僅481例。32篇文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間跨度較大，自1998年發(fā)表首篇文獻(xiàn)至2018年跨越20年，且1999、2001、2002、2003年未見(jiàn)發(fā)表文獻(xiàn)，其余年份發(fā)表文獻(xiàn)均為個(gè)位數(shù)，提示我國(guó)關(guān)于此類(lèi)研究的數(shù)量仍較少。發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)的地區(qū)只有14個(gè)省/直轄市，其中以山東省與廣東省最多，其原因可能為腎移植手術(shù)仍存在一定的技術(shù)難度，且只有合適腎源才能進(jìn)行手術(shù)，因此，目前僅少數(shù)醫(yī)院能實(shí)施此類(lèi)手術(shù)。32篇文獻(xiàn)中通過(guò)核心期刊發(fā)表的19篇，獲得基金支持的有9篇，側(cè)面說(shuō)明此類(lèi)研究受到重視。

本研究發(fā)現(xiàn)有8篇文獻(xiàn)未對(duì)報(bào)道的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有9篇僅進(jìn)行了單因素分析，即分析單一因素在不同組間的差異或?qū)Y(jié)局事件的效應(yīng)大小[12]，通常不考慮其他因素的影響，然而一個(gè)結(jié)局事件常常受到多個(gè)因素的共同作用，因此，僅采用單因素分析并不十分合理，這些文獻(xiàn)存在較大的混雜偏倚，其報(bào)道的危險(xiǎn)因素價(jià)值有待商榷。多因素分析則是把多個(gè)變量之間的內(nèi)在聯(lián)系和相互影響考慮在內(nèi)，同時(shí)分析多個(gè)因素對(duì)結(jié)局的影響，通過(guò)控制其他多個(gè)混雜因素的影響，找出具有獨(dú)立作用的影響因素[13]。本研究發(fā)現(xiàn)25個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，供體方面可通過(guò)感染預(yù)防控制措施避免的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要為器官保養(yǎng)液、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、冷缺血時(shí)間等，受體方面的則為圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物、總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住ICU時(shí)間、免疫抑制治療、術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用、侵入性操作等。醫(yī)務(wù)工作者可以此為重點(diǎn)進(jìn)行感染防控工作，以及設(shè)計(jì)相關(guān)的科學(xué)研究。

NOS量表是目前應(yīng)用最廣泛的病例對(duì)照研究與隊(duì)列研究的定性評(píng)估工具[14]，本研究的2篇病例對(duì)照研究的NOS得分相同，均為8分，質(zhì)量相對(duì)較高，且得分與未得分條目也完全一致，兩篇文獻(xiàn)均未描述無(wú)應(yīng)答率。30篇隊(duì)列研究NOS得分平均(6.38±1.36)分，隊(duì)列研究在條目暴露組的代表性、非暴露組的代表性、暴露因素的確定、研究開(kāi)始前無(wú)研究對(duì)象發(fā)生結(jié)局事件、研究對(duì)于結(jié)果的評(píng)價(jià)是否充分得分較高，說(shuō)明大多數(shù)隊(duì)列研究的研究對(duì)象的選擇比較具有代表性，且均使用可靠的醫(yī)院病歷評(píng)價(jià)結(jié)果。部分文獻(xiàn)在組間可比性的兩個(gè)條目處未得分，這些研究未控制混雜因素，存在較大的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)文獻(xiàn)未描述隨訪信息，以患者出院作為觀察的終點(diǎn)，然而醫(yī)院感染包括出院48 h內(nèi)發(fā)生的感染，以及腎移植術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的手術(shù)部位感染[15-16]，僅觀察至出院顯然對(duì)研究結(jié)果有一定的影響。

STROBE聲明是2004年國(guó)際流行病學(xué)專(zhuān)家合作產(chǎn)生的結(jié)果，目前此結(jié)果已被100多種期刊認(rèn)可，主要用于規(guī)范觀察性研究的書(shū)寫(xiě)報(bào)告[17]。使用STROBE聲明評(píng)價(jià)納入的32篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示我國(guó)腎移植受體術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)的報(bào)告書(shū)寫(xiě)整體情況較差，甚至NOS得分滿分的文獻(xiàn)在報(bào)告書(shū)寫(xiě)上也同樣存在較多問(wèn)題，總結(jié)其共性問(wèn)題與國(guó)內(nèi)其他領(lǐng)域的報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果存在相似的部分[18]，主要有以下幾個(gè)方面：(1)研究設(shè)計(jì)，如未在題目或摘要中使用常用術(shù)語(yǔ)說(shuō)明研究設(shè)計(jì)，未描述研究參與者的招募時(shí)間范圍、隨訪及數(shù)據(jù)收集方法；(2)研究方法，未報(bào)告變量的來(lái)源與詳細(xì)的測(cè)量方法，未描述解決潛在偏倚以及減少混雜因素的方法，未進(jìn)行亞組及敏感性分析；(3)研究結(jié)果，未報(bào)告研究各階段參與者人數(shù)，未解釋各階段參與者退出研究的原因，未描述隨訪信息，未報(bào)告未校正的估計(jì)值，對(duì)有意義的危險(xiǎn)因素未將相對(duì)危險(xiǎn)度轉(zhuǎn)化為有意義時(shí)間范圍內(nèi)的絕對(duì)危險(xiǎn)度；(4)其他，未分析研究的局限性，未說(shuō)明研究資金情況。

本研究發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的腎移植受體術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)的數(shù)量仍較少，對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)質(zhì)量尤其是報(bào)告質(zhì)量仍存在較大的提升空間。然而，本研究未聯(lián)系文獻(xiàn)作者以獲取未發(fā)表在研究中的信息，另外可能存在版面限制的問(wèn)題，導(dǎo)致文獻(xiàn)無(wú)法充分陳述每個(gè)條目的相關(guān)內(nèi)容，因此低估了文獻(xiàn)質(zhì)量。對(duì)偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，可以發(fā)現(xiàn)研究設(shè)計(jì)中的弱點(diǎn)及報(bào)告中的常見(jiàn)缺陷，建議從事相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)工作者在進(jìn)行此方面的科學(xué)研究時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)方法學(xué)與報(bào)告規(guī)范的深入學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照觀察性研究要求設(shè)計(jì)試驗(yàn)方案，依據(jù)STROBE聲明的各個(gè)條目要求書(shū)寫(xiě)，并使用NOS量表進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，同時(shí)提升方法學(xué)與報(bào)告質(zhì)量。