藥物性肝損傷七問七答

張文宏

1.藥物性肝損傷按類型可以分為幾種？

答：藥物性肝損傷可分為肝細胞性（細胞毒性）損傷、膽汁淤積性或混合性損傷（同時具有肝細胞性損傷和膽汁淤積性損傷特征）。從病程上區分，若肝臟檢查結果異常時間小于3個月則認為是急性損傷，若異常情況已存在3個月以上則考慮為慢性損傷。

2.發現肝損傷需要立即停藥嗎？

答：原則是能停藥的立即停。藥物性肝損傷的主要治療方法是停用傷肝藥物，但是對患者原發病治療至關重要的藥物，則應該立即尋求醫生的指導，根據肝損傷的嚴重程度和停藥的風險綜合判斷。

3.如何判斷是不是藥物性肝損傷？

答：用藥后出現非特異性癥狀（如惡心、厭食、不適、疲乏、右上腹疼痛），可能表明是藥物性肝損傷，應進行藥物性肝損傷評估。醫生一般會詳細詢問病史，做全面的血液檢查，以排除引起肝功能異常的其他原因，如病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遺傳性/代謝性肝病等，并通過肝功能、肝臟影像學檢查等評估肝損傷的嚴重程度，有時候還須做肝穿刺活檢。

4.藥物性肝損傷多久能恢復？

答：大部分急性藥物性肝損傷患者可在停用致病藥物后完全恢復，膽汁淤積性肝損傷患者的黃疸需要數周至數月的時間才能消退。慢性肝損傷通常會在停用致病藥物后消退，但這種類型的肝損傷也可能會進展為肝硬化和肝衰竭。膽汁淤積可持續較長時間，需數月（超過3個月）才能消退。少數患者可逐漸進展為肝硬化且無任何臨床疾病表現，最終導致肝衰竭。部分慢性膽汁淤積患者會發展為膽管消失綜合征。

5.藥物性肝損傷是否可以逆轉？

答：大部分藥物性肝損傷可以逐漸恢復，應隨訪肝功能檢查，直至結果恢復正常。若擔心患者可能正向急性肝衰竭進展，或患者存在慢性肝病征象，或初步評估后仍不明診斷，則應考慮進行肝病專科會診。如果用藥后出現黃疸（膽紅素是正常上限的兩倍以上）且丙氨酸氨基轉移酶（ALT）是正常上限的3倍以上，可能意味著病情嚴重，需要立即住院治療。

6.藥物性肝損傷有特異性治療方法嗎？

答：臨床試驗幾乎沒有發現有效的特異性療法。有兩種情況例外：對乙酰氨基酚中毒可使用N-乙酰半胱氨酸治療，丙戊酸過量可使用左旋肉堿治療。對于停藥后仍存在進行性膽汁淤積患者，或肝臟活檢特征類似自身免疫性肝炎的超敏反應患者，應該給予糖皮質激素治療。

7.什么情況下需要做肝活檢？

答：若懷疑藥物性肝損傷，但存在診斷仍不明確或存在慢性肝病的臨床證據，則應做肝活檢，以明確引起肝損傷的真正原因和了解肝損傷的程度。凝血障礙的患者可能需要經頸靜脈途徑進行活檢。