Ⅰ型神經纖維瘤病胸脊膜膨出誤診為胸腔積液并發氣顱一例

陳 敏 劉雙林 李 琦

臨床資料

患者，女，51 歲。因“活動后氣短3 個月”于2017-11-05入院。患者于3 個月前無誘因的出現活動后氣短，伴有乏力，無發熱、盜汗、胸痛等癥狀。于2017-10-19 就診于當地縣醫院，胸部CT“右側胸腔積液”，予以穿刺抽液，常規、生化結果提示“漏出液”，為進一步明確診治來我院。患者平素體健，自幼患有“銀屑病”，父親及一兒子均患有“銀屑病”。查體：消瘦體型，全身皮膚可見密集咖啡牛奶斑及皮膚海綿狀贅瘤，見圖1，左側頸部可見帶蒂軟組織腫塊，見圖2，胸廓畸形，右側語顫減低，右肺呼吸音低，心腹（-）。胸水超聲：右側大量包裹性胸腔積液。腹部超聲、心臟超聲未見異常。血常規、肝功、腎功、心衰心損標記物、甲功、血沉、腫瘤標記物、抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體、T-SPOT.TB 未見異常。胸水檢查：白細胞1×106／L，蛋白：0.10 g／L，ADA：1 U／L，LDH：40.5 U／L。為進一步明確診斷，擬行內科胸腔鏡檢查。患者于內科胸腔鏡術前人工氣胸時出現劇烈頭痛，伴有噴射性嘔吐，血壓145／96 mmHg，神志清楚，頸阻（＋），神經系統病理（-）。立即予以甘露醇125 ml 快速靜滴脫水后頭痛、嘔吐緩解，隨急診頭顱CT 提示：顱內積氣，見圖3。予以吸氧、臥床休息后癥狀緩解，復查頭顱MRI，見圖4，顱內積氣減少。

圖1 咖啡色牛奶斑

圖2 左側頸部締狀軟組織影

圖3 頭顱CT

圖4 頭顱MR

討 論

氣顱是指由于各種原因導致氣體從外界進入顱內，并積存在腦實質、腦室、腦池及硬腦膜下的間隙內。氣顱形成的主要原因有：①顱腦及眼部的開放性損傷；②各類顱腦及頜面部手術；③顱底的骨折、頜面部外傷、耳外傷等所致的閉合損傷，主要因副鼻竇或乳突壁的骨折而開放所致；④顱內、頜面部腫物侵襲顱底或副鼻竇；⑤脊柱椎管內手術或腰椎穿刺術；⑥產氣微生物所致的顱內感染；⑦其他少見情況，如麻醉、高壓氧倉治療以及產傷等［1］。為明確該患者顱內積氣來源，重新審閱胸部CT，見圖5。發現右側T3 脊膜與胸腔相通，行胸部MRI 提示T3 脊膜膨出、脊柱畸形、肋骨骨質破壞，見圖6。該患者人工氣胸后，氣體經T3 脊膜進入顱內，以導致顱內積氣。同時追問病史，其父親、兒子及本人自幼全身皮膚可見咖啡牛奶斑及皮膚海綿狀贅瘤，因經濟困難，長期在當地誤診為“銀屑病”，從未規范診治。美國國家衛生協會1988 年提出了統一的神經纖維瘤Ⅰ型（NFI）診斷標準，包括以下兩項或兩項以上即可診斷為NFI［2］：①6 個或6 個以上牛奶咖啡斑，青春期前最大直徑＞5 mm，青春期后＞15 mm；②腋窩和腹股溝區雀斑；③2 個或2 個以上神經纖維瘤或叢狀神經纖維瘤；④一級親屬中有NFI 患者；⑤2 個或2 以上Lisch 結節；⑥骨損害。雖然基因診斷學研究有了較大的進展，但上述診斷標準仍是臨床診斷最可靠的手段。故該患者診斷Ⅰ型神經纖維瘤明確，因合并T3 胸脊膜膨出，以至于人工氣胸時，氣體經膨出胸脊膜進入顱內。

圖5 胸部CT

圖6 脊柱MR

Ⅰ型神經纖維瘤病是臨床少見的常染色體顯性遺傳病。該病以影響神經系統、骨骼系統、皮膚多見。在神經系統主要侵犯星形膠質細胞和神經細胞，表現為視神經膠質細胞瘤、錯構瘤、灰質異位和巨腦回等［3］。脊柱側彎畸形發生于大約10%的Ⅰ型神經纖維瘤病患者，以骨骼系統損壞的主要表現，多見于低位頸椎及高位胸椎［4-7］。牛奶咖啡斑、皮膚多發神經纖維瘤為皮膚病變的主要表現。胸腔內脊膜膨出是一種罕見的疾病表現，約68.8%胸腔內脊膜膨出合并Ⅰ型神經纖維瘤病又稱為雷克林霍曾病（Von Recklinghausen′s disease）［8］。Ⅰ型神經纖維瘤病合并胸腔內脊膜膨出于1933 年第一次被報道［9］。Ⅰ型神經纖維瘤病合并脊膜膨出往往存在脊柱側彎、椎弓及椎體缺損、椎間孔擴大等脊柱畸形［10-12］。患者癥狀與脊膜膨出囊的大小與鄰近組織壓迫有關，同時因腦脊液潴留在脊膜囊內導致低顱壓。因此該患者平素有頭昏表現，體位改變時明顯，考慮與低顱壓發生有關。本例患者因Ⅰ型神經纖維瘤病合并胸脊膜膨出，CT 提示右側類似包裹性積液表現，而呼吸專科醫師往往缺乏對神經纖維瘤病的認識，且通暢閱讀胸部胸部CT 時關注肺野及縱隔情況較多，而易忽略罕見的脊柱結構改變，以至于將潴留在膨出脊膜囊內的腦脊液誤診為包裹性胸腔積液。

胸腔積液臨床上非常多見，也是許多疾病的伴隨表現，病因復雜且各地區分布差異大，一旦確定存在胸腔積液，應首先明確是滲出液還是漏出液，利于病因分析。漏出液的常見病因為心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、心包疾病等。而我國最常見的滲出液為結核性胸膜炎，其次有肺炎、膿胸、惡性腫瘤、肺栓塞等。目前漏出液和滲出液鑒別通常采用Light標準進行判斷，即胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值＞0.5、胸腔積液LDH 與血清LDH 比值＞0.6、胸腔積液LDH＞血清LDH 實驗室正常上限值的2／3，若胸腔積液符合3 條標準中任何一條考慮為滲出液，反之則為漏出液，其診斷敏感性和特異性可分別達到80%和97.5%［13］。而該患者胸水檢測結果白細胞1×106／L，蛋白：0.10 g／L，ADA 1 U／L，LDH：40.5 U／L，符合漏出液標準，但無心、肝、腎等基礎疾病，且漏出液形成包裹，鑒于患者胸腔積液診斷不明確，因此經治醫生選擇內科胸腔鏡檢查。但在內科胸腔鏡術前準備，人工氣胸手術時出現劇烈頭痛、惡心、噴射性嘔吐，考慮空氣栓塞或氣顱形成可能，予以脫水、頭低位、吸氧等治療后癥狀緩解，急診完善頭顱CT，發現氣顱形成。內科胸腔鏡作為一項呼吸科醫師可操作的安全、有效的微創診療技術，對不明原因胸腔積液和氣胸的診斷和治療具有臨床應用價值。內科胸腔鏡檢查盡管風險低，但對每一位患者風險-收益比都要納入考慮。它的術前主要并發癥包括人工氣胸時空氣栓塞、皮下氣腫和疼痛，人工氣胸后通氣不足、呼吸困難，局麻藥物過敏，其中空氣栓塞是最危險的并發癥，發生率小于0.1%，但至今無顱內積氣相關報道［14］。Huang 等［15］報道1 例在外科胸腔鏡下行后縱隔腫瘤切除術的患者，術后出現意識喪失、惡心、嘔吐等，行頭顱CT 檢查，診斷為氣顱。但該患者氣顱發生的原因為術后行腦脊液引流，空氣經引流處進入蛛網膜下間隙所致。與本例患者因誤診導致氣體直接注入胸脊膜與相通的蛛網膜下腔進入顱內不同。

因此，在評估內科胸腔鏡適應證及術前準備時，對不明原因胸腔積液，胸水檢查結果不能用常規滲出液或漏出液解釋時，且生化常規與腦脊液性質高度相似時，需警惕胸脊膜膨出形成可能。MRI 是診斷脊膜膨出中最有價值的檢查方法，同時可與縱隔腫瘤、包裹性胸腔積液等鑒別。嚴格掌握胸腔鏡適應證，避免氣顱發生，以免危及患者生命。另外在無法用本專業疾病解釋時，及早啟動多學科聯合會診（multidisciplinary collaboration，MTD），早診斷、早治療。該患者經MTD 討論后，建議轉脊柱外科手術治療。但因患者家庭經濟困難，拒絕手術，氣顱癥狀緩解后，自動出院。出院后電話隨訪患者，目前仍有活動后氣短、體外改變時頭昏表現，但同2 年前住院時無明顯惡化。