11 例氣管支氣管結核誤診為哮喘分析

劉智強 張曦月 姜 鵬

結核病是嚴重危害公眾健康的全球性公共衛生問題，我國為全球第二大結核病高負擔國家，近年來盡管我國結核病疫情有了明顯下降，但無癥狀肺結核患者比例明顯增加［1-4］。隨著檢查技術的發展，氣管支氣管結核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）的檢出率明顯提高，但由于TBTB 臨床表現和胸部影像學檢查缺乏特異性，導致誤診率、漏診率也很高，本文就我院近6 年來收治的誤診為支氣管哮喘的典型病例報道如下。

病例資料

2013 年1 月至2018 年10 月在外院門診或住院治療診斷為支氣管哮喘的患者11 例，年齡26 ～77 歲，平均年齡46 歲，均為女性患者。11 例患者臨床表現均為無發熱、盜汗等典型結核表現，呈刺激性咳嗽、活動后胸悶氣短、喘鳴等癥狀，所有患者胸部X 片或胸部CT 檢查均未見肺部病變，肺功能均有不同程度阻塞性通氣功能損害，經支氣管舒張試驗或激發試驗陽性診斷為支氣管哮喘。在院外以哮喘方案診斷正規治療后，上述不適癥狀無明顯緩解或仍反復發作、甚至病情加劇，經我科門診初步判斷病情，排除因未規律使用哮喘藥物或使用方法方式不當等個人因素導致病情控制不理想后，收治入院。入科后11 例患者均行電子支氣管鏡檢查，支氣管鏡下表現均呈典型氣管支氣管結核改變，其中炎癥浸潤型2 例、潰瘍壞死型7 例、肉芽增殖型1 例、瘢痕狹窄型1 例，將標本行結核相關檢查均得到陽性證據，支氣管鏡集痰、灌洗液涂片抗酸桿菌陽性或活檢組織提示結核性病理改變，其中病理陽性7 例、涂片陽性7 例、病理及涂片均陽性3 例，所有患者確診后經遵循早期、聯合、適量、規律和全程用藥的抗結核治療原則，以合理的治療方案抗結核治療，部分氣管狹窄患者輔以支氣管鏡介入治療，所有患者病情均得到控制，咳嗽、胸悶、氣短、喘鳴等哮喘癥狀均完全緩解。

典型病例

患者為青年女性，26 歲，入院前3 個月無明顯誘因出現咳嗽、咳痰、胸悶癥狀，院外多次就診經反復給予抗感染及解痙、平喘等對癥治療后，咳嗽、咳痰及胸悶癥狀緩解不明顯，胸部X 線片未見明顯異常，肺功能呈阻塞性通氣功能損害，支氣管舒張試驗陽性，診斷為支氣管哮喘后，予以哮喘規范治療后，上述不適癥狀仍存在。之后就診于我科門診后，肺部聽診左肺可聞及明顯哮鳴音，部位相對固定，門診行電子支氣管鏡檢查，鏡下見：氣管下段近隆突處左側壁及左主支氣管管壁明顯增厚狹窄，黏膜表面可見大量白色壞死物，灌洗液查找抗酸桿菌（1＋）?；颊邽槟贻p女性，氣管鏡下呈典型氣管支氣管結核表現，且抗酸桿菌陽性，診斷上排除支氣管哮喘，考慮為氣管支氣管結核，收治入院予以鏡下治療。入院后停用哮喘治療方案，在口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗結核藥物同時，共行3 次鏡下治療，第1 次鏡下見氣管下段、左主支氣管前、外側壁可見大量粘附于氣管壁的白色壞死物及肉芽組織，左主支氣管明顯狹窄，見圖1，于左主支氣管遠端最狹窄處冷凍治療5 次，患者咳嗽及胸悶癥狀有所減輕，聽診左肺哮鳴音明顯減少；第2 次鏡下見氣管下段、隆突、左主支氣管壁白色壞死物較前明顯減少，左主支氣管狹窄明顯好轉，可見左肺上舌葉支氣管明顯狹窄，見圖2，分別于左肺上舌葉支氣管口及左主支氣管各冷凍治療1 次，患者不適癥狀進一步好轉；第3 次鏡下見左主支氣管通暢，左肺上舌葉支氣管狹窄較前明顯改善，見圖3、4。再次在該狹窄處冷凍1 次。經過上述正規抗結核及鏡下介入治療后，患者咳嗽、咳痰及胸悶癥狀明顯改善，肺部聽診哮鳴音消失，治療效果明顯，后經規范口服抗結核藥物1 年治療后病情得到有效控制。

圖1 第1 次鏡下治療

圖2 第2 次鏡下治療

圖3 第3 次鏡下治療

圖4 第3 次鏡下治療

討 論

氣管支氣管結核是指發生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病，由于結核分枝桿菌侵襲黏膜、黏膜下層甚至進一步深入損害肌層、軟骨，廣泛的肉芽組織破壞和取代黏膜下層形成潰瘍，引起多發性肉芽、息肉樣變，最終纖維化導致氣管、支氣管管腔狹窄［5］。TBTB 目前分為6 型3 期：Ⅰ型炎癥浸潤型，Ⅱ型潰瘍壞死型，Ⅲ型肉芽增生型，Ⅳ型瘢痕狹窄型，Ⅴ型管壁軟化型，Ⅵ型（淋巴結瘺型），分型依據支氣管鏡下主要大體改變及組織病理學特征。根據上述6 種類型TBTB 的臨床和支氣管鏡下表現結合痰菌及治療情況，通常又可將TBTB 分為3 期，即臨床活動期（包括Ⅰ～Ⅲ型及Ⅵ型）、好轉期、穩定期（Ⅰ～Ⅲ型及Ⅵ型改變改善、消失或形成Ⅳ、Ⅴ型改變）［6］。

TBTB 部分患者僅僅表現為咳嗽、喘息，肺部聽診可聞及明顯哮鳴音，臨床上往往單純憑臨床表現而做出診斷，并長期給予解痙、平喘等對癥治療，甚至反復使用糖皮質激素。實際上支氣管哮喘和TBTB 臨床表現有所不同。支氣管哮喘表現為咳嗽、喘息反復發作，肺部哮鳴音廣泛而多變，經藥物治療或不經治療癥狀可緩解；TBTB 的喘息癥狀持久且變化不大，肺部哮鳴音相對局限，或以某一處較明顯，部位相對較固定，且可持續存在［7］。本文報道的11 例患者臨床表現均為反復發作性咳嗽、胸悶及喘息，均無發熱、盜汗等典型結核中毒癥狀，行胸部X 線片或胸部CT 均未見明顯異常，經行肺功能檢查，均被診斷為“支氣管哮喘”，接受過茶堿類、β 受體激動劑及糖皮質激素等哮喘方案正規治療，部分患者哮喘癥狀可輕度緩解，但因治療效果不佳，病情反復發作多次就診，入住我科后經行電子支氣管鏡及相關檢查后確診為TBTB，其中11 例患者氣管鏡檢查后痰或灌洗液涂片陽性7 例，支氣管活檢病理證實7 例，痰涂片陽性率明顯增高。

本文報道的11 例病例均為女性，以中青年女性為主，可見在發病率方面明顯高于男性。究其可能原因有：①女性支氣管細狹，排痰能力弱，導致含痰菌較長時間附著于支氣管壁；②中青年女性內分泌功能穩態較差，易產生階段性免疫功能紊亂，是結核菌易感的一個重要因素；③卡介苗（BCG）接種率低；④可能與女性心理負擔重可促進結核的發病有關；⑤活動性肺結核未能及時發現和治療。結核菌易侵襲氣管、支氣管黏膜，因而應該對長期咳嗽中青年女性，予以高度重視，早期行結核相關篩查［8-18］。

綜上所述，TBTB 近年來發病率有上升趨勢，且臨床癥狀缺乏特異性，胸部影像學表現缺乏典型性，漏診誤診率較高，若TBTB 病情遷延進展，組織增生、瘢痕攣縮，氣管、支氣管破壞至不可逆階段，可發生TBTB 遠端反復肺部感染、肺不張或破壞肺等，嚴重損害肺功能，甚至影響患者生活質量［19-23］。本組病例入組嚴格，均為胸部影像學無明顯異常，無發熱、盜汗等典型結核癥狀，雖病例數較少，但結合近幾年相關研究及文獻，在一定程度上也能反映臨床上此類疾病現狀。所以在臨床上對診斷為支氣管哮喘或長期伴有咳嗽、胸悶、喘息癥狀患者，經給予正規抗感染、解痙、平喘等對癥治療后，仍效果不佳者，應予以高度重視，尤其對長期咳嗽的中青年女性患者，應常規行痰查結核菌及PPD 試驗等結核相關檢測，若無禁忌證的患者應常規行電子支氣管鏡檢查。TBTB 破壞支氣管壁正常結構，單純全身抗結核藥物不易滲入病灶，故療程長、療效差［24-33］，若能做到早診斷、早治療，可最大可能地降低因誤診誤治導致后遺癥、使氣管功能盡可能完全恢復，減輕患者因長期反復咳嗽、胸悶氣短、喘息等癥狀所致身體上及心理上痛苦，顯著改善患者預后，提高生活質量。