微創快速康復外科技術治療創傷性連枷胸的效果分析

王慶淮 譚 寧

連枷胸是胸部受到創傷后而出現的多發性肋骨骨折而產生的，是胸部外傷較常見的疾病之一，病情嚴重，死亡率較高，需要及時有效的治療，才能減少死亡率。目前盡管其治療方法眾多，包括保守治療、手術治療，但是其治療效果各有千秋。目前就應用微創快速康復（fast track surgery，FTS）技術治療創傷性連枷胸的效果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集2010 年1 月至2017 年12 月收治的32 例創傷性連枷胸患者的臨床資料，隨機分為FTS 組20 例和常規治療組12 例。FTS 組患者中，男性14 例，女性6 例；中位年齡58.5 歲；肋骨骨折位置左側8 例，右側8 例，兩側4 例。常規組患者中，男性8 例，女性4 例；中位年齡58.2 歲；肋骨骨折位置左側4 例，右側4 例，兩側4 例。比較二組患者手術的時間、住院費用、住院時間、并發癥發生率等，隨訪2 個月～3 年。兩組患者的情況相比較無統計學意義，（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法

1.圍手術期治療方法：兩組患者手術方法相同，均是應用微創Judet 鈦板固定架手術固定多發性肋骨骨折，但是常規組是在受傷72 h 后手術治療；而FTS 組是受傷72 h 內手術治療。常規組采用常規手術治療，術前、術中、術后按照常規手術流程治療；FTS 組采用FTS 方案手術治療流程，兩組圍手術期的流程比較，見表1。

2.觀察指標：記錄兩組患者手術應用呼吸機時間（h）、肛門排氣時間（d）、住院時間（d）、并發癥發生率（%）等。

3.評估標準：兩組患者疼痛采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale／Score，簡稱VAS）：評估患者術后第3 天疼痛的情況。0 分～10 分，0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4 分～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7 分～10 分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

三、統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行相關數據分析，計量資料用s）表示，組間的比較應用t 檢驗；計數的資料則用［n（%）］來表示，組間的比較采用χ2 檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 兩組患者圍手術期治療流程的情況比較

表2 兩組患者圍手術期的指標對比

表2 兩組患者圍手術期的指標對比

組 別 例數 呼手吸術機平時均間應（用h）肛門排（d氣 ）時間 住院（d時 ）間0 分VA 3 S分評 分傷后第4 分3 d 7 分FTS 組 20 3.1±0.9 1.12±0.21 12.1±2.9 13 3 3 1常規組 12 3.1±1.0 1.29±0.33 13.0±3.2 6 2 2 2 t 值 1.2666 2.8523 1.0627 P 值 0.5100 0.0078 0.0296

結 果

一、兩組患者圍手術期的相關治療指標

兩組患者圍手術期的相關治療指標比較，常規組平均手術應用呼吸機時間與FTS 組比較無明顯差異，但是肛門排氣時間和住院時間比較，FTS 組均比常規組時間短，P＜0.05，差異有統計學意義，見表2。

二、兩組患者術后相關比較

在32 例患者治療中，兩組出現肺部感染各為2 例，經過積極抗炎治療后，患者愈合出院，隨訪2 個月～3 年，無明顯其他并發癥發生，見表3。

表3 兩組患者術后指標等比較

討 論

丹麥外科醫師Kehlet［1］于2001 年提出快速康復外科（fast track surgery，FTS；又稱enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，其指通過外科醫師、麻醉師、理療師、護士、營養師等多學科組成一個綜合治理團隊，通過術前、術中、術后優化各種傳統的治療措施，將現代醫學的新理論、新技術通過整合而與傳統治療、護理方法進行改進組合，從而減少手術的相關損傷、并發癥發生，使患者術后達到快速康復的效果。所以FTS 是一個比較先進、系統、理想的治療方法，并且手術治療連枷胸的趨勢是越來越趨向簡單、精細、微創的特點，其目的是促進患者達到快速康復的效果，減少并發癥的發生，提高治療的效果。

我們認為合并有嚴重肺挫傷的連枷胸患者，若采取胸部加壓包扎等保守方法控制反常呼吸，其治療效果比較差，而應該早期手術治療，但是因為胸廓體積減少、呼吸運動明顯受限、疼痛、肺水腫等原因而出現／或加重呼吸困難，而最終發展為ARDS，反而需要更加長時間的機械通氣治療［2］。連枷胸患者由于出現胸壁浮動的癥狀，極容易造成患者心、肺等功能發生異常變化，所以在臨床治療連枷胸主要采用內固定的方法，及時穩定胸廓的完整性。早期進行手術內固定治療連枷胸，達到快速穩定胸壁的作用，其療效一般是非常顯著的［3］。

早期微創手術治療是快速康復技術中的一個重要的組成部分，可以減少相關的并發癥發生，并提高治療的效果，提高生活質量，是治療創傷性連枷胸的發展趨勢。在治療連枷胸中，目前還沒有最佳的肋骨骨折內固定術式，研究報道還是以傳統手術治療為主［4］。有文獻報道，在患者發病后72 h內屬于繼發性肺部損傷、肺水腫、呼吸困難加重的過程，若該時期能夠及時進行手術治療有助于改善患者癥狀，從而避免呼吸進一步惡化，相反在72 h 后患者呼吸道分泌物增多并難以排除，加劇呼吸道感染發生率，容易增加手術風險［5］。根據我們在治療32 例患者中，FTS 治療組在患者術后生命體征平穩，患者自主呼吸恢復后，應盡早拔除氣管內插管，早期拔除導尿管、胸腔閉式引流管，早期飲食，霧化吸入，盡早床上活動?；颊咭话阈g后恢復均比較理想。兩組患者住院時間（t ＝1.0627，P ＝0.0296）、肛門排氣時間（t ＝2.8523，P ＝0.0078）、肺部感染（χ2 ＝0.3048，P ＝0.0481）等其比較具有統計學意義（P＜0.05），治療效果FTS 組明顯優于常規治療組的治療效果；而在手術平均應用呼吸機時間、肺不張、胸腔積液、死亡率等其比較無統計學意義（P＞0.05）。微創快速康復外科技術不但能夠提高肺通氣量，提高手術成功率，而且更能夠取得良好的預期、遠期治療效果［6］。

在手術治療多發性肋骨骨折中，結合先進的FTS 理念，加之有效的術前準備，精準的微創手術，并選擇合適的內固定材料，從而縮短了手術時間、減少了手術的創傷及術后有效的鎮痛，可使患者早期下床活動，達到術后早期康復訓練［7］。此外，患者采取早期手術內固定多發性肋骨骨折治療連枷胸，可以及時恢復患者完整的胸廓功能，恢復正常的心、肺等器官的生理功能，而不會影響患者的呼吸功能，能夠配合醫生的治療方案，早期進行相關的功能恢復鍛煉，明顯可以改善呼吸功能，并保持呼吸道暢通，提高患者的生活質量，同時減少并發癥的發生。在治療連枷胸中，早期手術治療不但不會增加并發癥的發生率，相反更有助于患者術后的快速康復［8］。

快速康復外科理念提倡超前鎮痛、多模式的鎮痛方式，我們術后采取局部侵潤性麻醉、術后使用靜脈自控鎮痛泵、口服止痛等多種措施綜合對癥治療，取得了理想的效果。我們通過研究發現，實施FTS 流程可以減少術后并發癥、不增加出院后再入院率的情況下縮短了住院時間和減少了住院費用，與之前的相關研究結果一致［9-11］。

早期（入院72 h 內）手術綜合治療包括：早期微創手術、肺挫裂傷治療、輸液治療、鎮痛治療等，需要相關的交叉學科相互合作，醫護人員等積極參與配合，采取優化的治療方案、新技術、新理念治療，才能達到預期的治療效果［12］。