帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用

董珊珊 芮炳峰 劉文芳 劉愛華 王 菲

胸腔鏡在臨床應(yīng)用日益廣泛，雖然具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥低等優(yōu)勢，但是多數(shù)患者在術(shù)后仍有比較強(qiáng)烈的疼痛感，影響患者恢復(fù)，鎮(zhèn)痛是非常有必要的。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛措施，降低中樞和外周神經(jīng)敏感性，減少炎性物質(zhì)的合成及釋放，并維持足夠長的鎮(zhèn)痛時間以達(dá)到術(shù)后止痛或者減輕疼痛的效果，在臨床上已廣泛應(yīng)用［1-2］，但尚未有報道超前鎮(zhèn)痛在胸腔鏡術(shù)后的應(yīng)用，本文選擇2017 年4 月至2018 年11 月在我校附屬醫(yī)院行胸腔鏡下肺葉切除的64 例患者作為研究對象，探討帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對胸腔鏡下肺癌患者肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析滄州市人民醫(yī)院在2017 年4 月至2018 年11 月住院治療的64 例因肺癌在全麻下行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者。64 例患者隨機(jī)分為對照組30 例和觀察組34 例。對照組30 例中，男性21 例、女性9 例，平均年齡（48.25±6.62）歲，平均身高（165.72±9.35）cm，平均體質(zhì)量（65.58±5.46）kg，平均手術(shù)時間（118±35）min；觀察組34 例中，男性22 例、女性12 例，平均年齡（50.12±7.28）歲，平均身高（168.64±6.30）cm，平均體質(zhì)量（67.75±6.56）kg，平均手術(shù)時間（124±42）min。兩組患者性別、年齡、體重、身高、手術(shù)時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、組織和／或病理學(xué)等檢測確診；患者體質(zhì)能耐受手術(shù)；意識清晰，能夠配合檢查、治療；本次研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬知情且簽署知情同意書。篩除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＜18 歲或＞80 歲患者；②病變累及多個肺葉、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、心肺功能評估難以耐受手術(shù)的患者；③伴有其他惡性腫瘤患者；④合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能損壞者；⑤有異常出血史及凝血功能障礙者；⑥有潰瘍病史者；⑦術(shù)前24 h 使用NSAIDs 或麻醉類鎮(zhèn)痛藥者；⑧有嚴(yán)重過敏史者；⑨術(shù)前有藥物依賴史；⑩有思維障礙者。

二、研究方法

1.麻醉及手術(shù)方法：兩組患者均采用氣管插管全身麻醉下常規(guī)施行胸腔鏡下肺癌肺葉切除手術(shù)。患者進(jìn)入手術(shù)室后給予面罩吸氧，開放靜脈通道，監(jiān)測生命體征HR、ECG、BP、SpO2和BIS。麻醉誘導(dǎo)：給予常規(guī)麻醉藥物靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg／kg ＋丙泊酚1.5 ～2.0 mg／kg＋芬太尼2 ～4 μg／kg＋維庫溴銨0.1 mg／kg。待血壓、心率平穩(wěn)后行氣管內(nèi)插管，控制呼吸，潮氣量8～10 ml／kg，呼吸頻率12 次／min。術(shù)中持續(xù)泵入異丙酚，縫皮時停用。兩組患者行三孔法胸腔鏡切除病變肺葉，采用解剖性肺葉切除，分離、結(jié)扎肺靜脈、肺動脈和支氣管等結(jié)構(gòu)，將切除的肺葉置入乳膠手套中經(jīng)主操作孔取出，術(shù)畢余肺膨脹良好后經(jīng)觀察孔留置胸腔引流管，縫合切口。

2.鎮(zhèn)痛方法：觀察組于麻醉誘導(dǎo)前30 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg（稀釋成5 ml），手術(shù)縫皮時靜脈注射射帕瑞昔布鈉40 mg（稀釋成5 ml）；對照組于麻醉誘導(dǎo)前30 min 及縫皮時靜脈注射5 ml 生理鹽水靜脈注射。

三、觀察指標(biāo)及評價方法

比較術(shù)后2、6、12 和24 h 兩組患者疼痛感，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale／score，VAS）進(jìn)行評分。記錄患者呼吸抑制、惡心嘔吐及尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況［3］。分別采麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)畢即刻（T1）、術(shù)后2 h（T2）、術(shù)后12 h（T3）及術(shù)后24 h（T4）的空腹靜脈血3 ml，然后分離血清，取上清液分裝于EP 管內(nèi)，用ELISA 法測定白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、IL-12 及腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）等血漿炎性細(xì)胞因子水平［6］。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.00 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)后疼痛評分比較

術(shù)后不同時段（2、6、12 和24 h）的VAS 評分觀察組均低于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各時間點視覺模擬評分法（VAS）評分比較［，分］

表1 兩組患者術(shù)后各時間點視覺模擬評分法（VAS）評分比較［，分］

組 別 例數(shù) 2 h 6 h 12 h 24 h觀察組 30 3.08±0.54 2.53±0.62 2.41±0.82 1.98±0.42對照組 34 4.43±1.07 3.20±1.15 2.73±0.75 2.23±0.18 t 值 3.44 2.04 2.46 3.27 P 值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

表2 兩組患者血清IL-6、IL-12、TNF-α 水平的比較

表2 兩組患者血清IL-6、IL-12、TNF-α 水平的比較

注：觀察組與對照組比較，aP＜0.05，bP＜0.01

觀察指標(biāo) 組 別 誘導(dǎo)前（T0） 術(shù)畢（T1） 術(shù)后2 h（T2） 術(shù)后12 h（T3） 術(shù)后24 h（T4）IL-6 觀察組 28.80±5.97 38.69±4.52b 47.71±4.79b 39.24±4.80b 31.86±4.25b對照組 27.28±4.35 48.77±5.64 68.40±5.31 51.33±5.84 42.23±4.72 IL-12 觀察組 63.12±0.16 59.46±6.28b 67.92±5.86b 70.46±6.77b 79.48±5.66b對照組 62.74±1.12 44.30±5.93 46.44±6.73 49.81±5.49 59.30±6.87 TNF-α 觀察組 34.32±5.52 67.35±5.36a 83.38±5.67ab 64.87±5.28a 49.43±5.23a對照組 37.69±5.21 95.32±5.31 123.62±6.93 112.56±5.75 82.71±5.86

二、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組術(shù)后出現(xiàn)皮膚瘙癢3 例、惡心、嘔吐2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率15.6%；對照組皮膚瘙癢4 例、惡心、嘔吐2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率18.8%。兩組患者不良反應(yīng)比較，發(fā)生率無差異（P＞0.05）。

三、兩組患者不同時段炎癥因子比較

誘導(dǎo)前（T0）兩組之間IL-6、IL-12、TNF-α 均無差別，術(shù)后兩組患者在T1、T2、T3、T4 時段血漿炎性細(xì)胞因子（IL-6、IL-12、TNF-α）水平均升高；兩組比較，觀察組IL-6、TNF-α 水平在T1、T2、T3、T4 時低于對照組（P＜0.05），IL-12 高于對照組（P＜0.01），見表2。

討 論

胸腔鏡下肺癌肺葉切除手術(shù)時患者因手術(shù)創(chuàng)傷造成周圍組織神經(jīng)末梢損傷和炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致創(chuàng)傷后炎性反應(yīng)［4］，炎癥反應(yīng)使各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放，其中包括IL-6、IL-12 及TNF-α 等，作用于周圍及中樞神經(jīng)，增加外周和中樞神經(jīng)的痛閾，造成痛覺超敏，進(jìn)而增加對傷害性刺激反應(yīng)，產(chǎn)生痛覺［4-6，15-16］。有研究表明不同的麻醉誘導(dǎo)方法可影響術(shù)后患者的炎癥因子的產(chǎn)生［17-18］。既往主要采用阿片類自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是阿片類存在較多的不良反應(yīng)，為減少并發(fā)癥，近些年文獻(xiàn)報道很多外科手術(shù)采用帕瑞昔布鈉進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，取得了好的效果［7，19-20］。

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛措施，降低中樞和外周神經(jīng)敏感性，減少炎性物質(zhì)的合成及釋放，并維持足夠長的鎮(zhèn)痛時間以達(dá)到術(shù)后止痛或者減輕疼痛的效果，其中非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥對手患者術(shù)后疼痛的控制具有超前鎮(zhèn)痛的作用［2，8-9］。傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛作用較弱，具有抑制COX 作用，在抑制COX-2 的同時，亦能非特異性抑制COX-1，從而抑制了前列腺素的產(chǎn)生，造成胃腸道不良反應(yīng)及抑制血小板等不良反應(yīng)，故臨床上較少應(yīng)用，而帕瑞昔布鈉作為新型的非甾體抗炎藥進(jìn)入體內(nèi)后可迅速被肝臟羧酸酯酶水解成高選擇性COX-2 抑制劑伐地昔布，其通過特異性抑制COX-2 阻斷花生四烯酸合成前列腺素，可輔助阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛［10-11，17］。同時，帕瑞昔布鈉能較強(qiáng)的通過血腦屏障，通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的COX-2，減少中樞前列腺素的合成，從而發(fā)揮外周中樞雙重鎮(zhèn)痛作用［12，19］。

在本文結(jié)果中，觀察組患者于術(shù)前30 min 及縫皮時靜脈注射40 mg 帕瑞昔布鈉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用新型的非甾體抗炎藥帕瑞昔布鈉的觀察組患者在術(shù)后VAS 評分明顯低于靜脈注射等量生理鹽水的對照組患者（P＜0.05），可以有效減輕患者的術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛效果確切。在本研究中，兩組在T1、T2、T3、T4 時各血漿炎性細(xì)胞因子（IL-6、IL-12、TNF-α）水平均較術(shù)前T0 顯著升高（P＜0.05），觀察組IL-6、TNF-α 水平在T1、T2、T3、T4 時低于對照組（P＜0.05），IL-12 高于對照組（P＜0.01），帕瑞昔布鈉可降低患者術(shù)后炎癥因子IL-6、TNF-α 的水平，提高IL-12 的分泌，有利于術(shù)后恢復(fù)，這與有關(guān)研究結(jié)果相一致［2，9，13］。傳統(tǒng)術(shù)后使用阿片類藥物會出現(xiàn)眾多副作用，但本研究觀察組使用帕瑞昔布鈉后同對照組無顯著差別，均未出現(xiàn)呼吸抑制等明顯的并發(fā)癥，且在皮膚瘙癢、惡心嘔吐及尿潴留的發(fā)生率等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

綜上所述，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除有著顯著的鎮(zhèn)痛效果，在降低炎性因子水平同時，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，且不增加不良反應(yīng)，值得臨床進(jìn)一步推廣。