美羅培南不同輸注時間治療老年住院患者獲得性肺炎的臨床效果比較

虎盤林 趙海平 董劍虹

醫(yī)院獲得性肺炎系之指入院48 h 內(nèi)發(fā)生肺炎類型，發(fā)病率位居醫(yī)院感染首位［1］。同時是病死率較高的醫(yī)院感染類型，是導(dǎo)致患者住院時間延長，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)的主要原因［2-7］。美羅培南屬第二代碳青霉烯類強(qiáng)效、廣譜抗菌藥物，對大部分厭氧菌、需氧菌皆有效，且神經(jīng)毒性低，對腎功能影響小，用于重癥感染治療，對耐藥菌感染亦有較高的藥效［8］。研究已證實(shí)美羅培南屬時間依賴性抗菌藥物，給藥期間游離藥物濃度超目標(biāo)微生物最低抑菌濃度時間（fT＞MIC）可預(yù)測其最佳殺菌活性［9］。fT＞MIC＞40%即可獲取殺菌效應(yīng)，超過60%～70%即可實(shí)現(xiàn)最大殺菌效應(yīng)，而對重癥感染或預(yù)防耐藥菌株需達(dá)90%～100%［10-15］。延長美羅培南輸注時間可延長fT＞MIC，減少抗菌藥物用量［16］。但對美羅培養(yǎng)延長輸注過程中藥物穩(wěn)定性及是否可能存在藥效下降等情況尚未明確。故本文對美羅培南不同輸注時間治療醫(yī)院獲得性肺炎的可行性展開了研究，以期為老年醫(yī)院獲得性肺炎的防控及治療提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

回顧性收集2016 年6 月至2019 年5 月醫(yī)院收治的老年住院獲得性肺炎患者98 的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①滿足醫(yī)院獲得性肺炎診斷，胸部X 線檢查提示肺炎征象，見片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)病變；②年齡＞60 歲［17］；③臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時已存在明顯下呼吸道感染者；②病情嚴(yán)重48 h 內(nèi)死亡者；③肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺水腫、肺不張、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺血管炎、肺栓塞等肺部疾病；④嚴(yán)重臟器管功能不全；⑤嚴(yán)重心腦血管疾病；⑥凝血功能障礙；⑦自身免疫性功能障礙；⑧過敏體質(zhì)；⑨臨床資料不全。按美羅培南輸注時間分為3 h 組（n ＝52）與30 min 組（n＝46）。3 h 組中男32 例，女19 例；年齡65～81 歲，平均年齡為74.6 歲；基礎(chǔ)疾病：支氣管擴(kuò)張24 例，糖尿病25 例，慢性阻塞性肺疾病25 例，慢性腎功能不全16 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病26 例。30 min 組中男28 例，女18 例；年齡64 ～80 歲，平均年齡為75.1 歲；基礎(chǔ)疾病：支氣管擴(kuò)張20 例，糖尿病21 例，慢性阻塞性肺疾病22 例，慢性腎功能不全13 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病24 例。兩組基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、研究方法

3 h 組美羅培南（石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)（石家莊）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065284）1 g＋40 ml 生理鹽水，250 mg 負(fù)荷劑量靜脈推注（10 min），剩余750 mg 勻速靜脈持續(xù)泵入，時間3 h，每間隔8 h 給藥1 次。30 min 組美羅培南1 g＋40 ml生理鹽水，勻速靜脈泵入，30 min 內(nèi)輸注完畢，間隔8 h 給藥1 次，兩組均至少用藥1 周。

參照文獻(xiàn)［18］，用藥1 周后療效評定。治愈：①微生物、化驗(yàn)及癥狀、體征恢復(fù)正常；②顯效：以上四項(xiàng)參數(shù)中3 項(xiàng)恢復(fù)正常；③好轉(zhuǎn)：以上四項(xiàng)指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)；④無效：以上四項(xiàng)檢查均無任何改善或有加重。總有效率為治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率之和。

治療1 周后均進(jìn)行藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌分離培養(yǎng)，按細(xì)菌清除情況分為清除、部分清除、未清除［19］。治療前、治療1 周均進(jìn)行臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）評定肺部感染癥狀的改善情況，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分泌物、氣體交換指數(shù)、X 胸片浸潤影等方面，每項(xiàng)0 ～2 分，CPIS 評分超過6 分視為高病死風(fēng)險，評分越高，病情越嚴(yán)重［20］。記錄兩組美羅培南治療時間、機(jī)械通氣時間及重癥監(jiān)護(hù)病房住院時間。觀察兩組美羅培南治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)用SPSS 20.0 軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)行正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)LSD-t 檢驗(yàn)，組間獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率（%）表示，行χ2或Fisher 確切概率分析，P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床療效比較

3 h 組治愈17 例，顯效22 例，好轉(zhuǎn)8 例，無效5 例，總有效率為90.38%，30 min 組治愈9 例，顯效23 例，好轉(zhuǎn)2 例，無效12 例，總有效率為73.91%，3 h 組治療總有效率高于30 min組，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.618，P＝0.032＜0.05）。3 h 組細(xì)菌學(xué)療效分級：清除36 例，部分清除11 例，未清除5 例；30 min 組分別為18 例、15 例、13 例，3 h 組細(xì)菌學(xué)療效分級優(yōu)于30 min 組（Uc＝3.122，P＝0.002＜0.05）。

二、病情嚴(yán)重程度比較

治療前，兩組CPIS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療1 周，3 h 組CPIS 評分低于30 min 組，治療前、治療1 周CPIS 評分差值高于30 min 組（P＜0.05），見表1。

表1 美羅培南不同輸注時間患者病情嚴(yán)重程度評分比較［n（%）］

三、用藥及住院情況比較

兩組美羅培南治療時間、機(jī)械通氣時間及重癥監(jiān)護(hù)病房住院時間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 美羅培南不同輸注時間患者用藥及住院情況比較

表2 美羅培南不同輸注時間患者用藥及住院情況比較

組 別 例數(shù) 美羅時培間南（d治 ）療 機(jī)時械間通（d氣 ）重住癥院監(jiān)時護(hù)間病（d房 ）3 h 組 52 9.72±3.12 10.65±3.36 17.52±4.05 30 min 組 46 9.47±2.96 10.97±3.05 19.35±5.65 t 值 0.405 0.491 1.858 P 值 0.686 0.624 0.066

四、不良反應(yīng)比較

3 h 組出現(xiàn)腹瀉2 例，肝酶升高3 例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為9.62%；30 min 組腹瀉3 例，肝酶升高4 例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為15.22%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 ＝0.712，P＝0.398＞0.05）。所有肝酶升高、腹瀉病例均未經(jīng)特殊處理，停藥1 周后恢復(fù)正常，所有患者均未發(fā)生皮疹、血栓靜脈炎、腎衰、骨髓抑制等不良反應(yīng)，皆可耐受治療。

討 論

醫(yī)院獲得性肺炎是常見醫(yī)院獲得性感染之一，尤其老年患者合并癥多，基線情況差，醫(yī)院獲得性感染病情多危重，病死率較高［21］。本組病例中醫(yī)院獲得性肺炎老年患者年齡多偏大，大部分合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、支氣管擴(kuò)張及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，基線情況差，免疫抵抗力低。醫(yī)院獲得性肺炎是增加老年住院患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的主要原因［22］。而非科學(xué)的抗菌治療是導(dǎo)致其住院時間延長及病死率增加的重要原因［23］。故探究合理、科學(xué)的給藥方案對減輕老年醫(yī)院獲得性肺炎患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，改善其預(yù)后有積極的意義。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院獲得性肺炎病原菌多以革蘭陰性菌為主，以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主［24］。美羅培南對大部分革蘭陰性菌感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎皆有較高的治療效果［25］。張艷等［26］應(yīng)用美羅培南治療重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院獲得性肺炎患者發(fā)現(xiàn)其治愈率達(dá)90%。且美羅培南為時間依賴性抗菌藥物，延長輸注時間有助于提高治療效果。但與生理鹽水混合應(yīng)用的美羅培南理化性質(zhì)不穩(wěn)定。Menéndez 等［27］進(jìn)行藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，美羅培南溶液濃度與藥物降解速率有關(guān)。室溫條件下美羅培南應(yīng)用超過5 h 降解率超過10%［28］。本文選擇美羅培南3 h 輸注方式，并與傳統(tǒng)30 min 輸注方式進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)延長美羅培南輸注時間至3 h 可提高醫(yī)院獲得性肺炎臨床治療效果與細(xì)菌學(xué)療效，有助于減輕其病情，是本文的創(chuàng)新點(diǎn)。分析原因可能為：延長美羅培南輸注時間至3 h可通過提高藥物fT＞MIC，提高殺菌效果，促進(jìn)病原菌清除。但發(fā)現(xiàn)3 h 組與30 min 組用藥時間無明顯差異，這與牛卉等［29］提出的延長美羅培養(yǎng)輸注時間可減少抗菌藥物應(yīng)用時間的結(jié)論存在差別，一方面可能與本組樣本數(shù)量少可能造成統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差有關(guān)，另一方面可能與本組皆為老年住院患者，合并癥多，治療及住院時間長有關(guān)。另外，本文發(fā)現(xiàn)，延長輸注美羅培南不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，表明延長輸注美羅培南安全有效。因此本組病例提示：延長美羅培南輸注時間至3 h可提高醫(yī)院獲得性肺炎治療效果，減輕病情，安全有效。