20例新型隱球菌腦膜炎臨床分析

蘇育琳，藍遠強*

（廣西醫科大學第三附屬醫院，廣西 南寧 530219）

新型隱球菌腦膜炎(cryptococcal meningitis，CM)是新型隱球菌感染腦膜或腦實質引起的中樞神經系統急性、亞急性或慢性炎癥性疾病，約占新型隱球菌感染的77%-80%[1]。新型隱球菌腦膜炎的診斷主要依據是腦脊液檢查，現對我院確診的20例患者的臨床及腦脊液檢查資料進行回顧性分析，以期更好的掌握其臨床特點，提高早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2010年02月～2017年01月在廣西醫科大學第三附屬醫院住院期間確診并治療的CM患者，其中男17例，女3例。全部經腰穿腦脊液離心印度墨汁染色找到新型隱球菌或培養出新型隱球菌存在或經過新型隱球菌莢膜抗原檢測找到新型隱球菌。

1.2 研究內容

分析新型隱球菌腦膜炎患者的發病年齡、家禽接觸史、既往患病史、臨床表現、腦脊液結果、頭顱MRI表現。

1.3 研究方法

回顧性臨床研究，采用臨床病例分析統計方法，計數資料以百分比（%）表示，計量資料以計量資料用均數±標準差表示。

2 結 果

2.1 20例新型隱球菌腦膜炎的臨床資料構成比（見表1）。

例；d.其中頸部抵抗11例，雙側克氏征陽性10例.

2.2 既往史分析

既往有鴿子接觸史5例，有基礎疾病者14例，其中系統性紅斑狼瘡5例，腎移植術后2例，慢性乙型肝炎5例，帶狀皰疹1例，尖銳濕疣1例，癲癇2例，貧血3例。

2.3 腦脊液檢測

通過腦脊液離心印度墨汁染色中找到新型隱球菌或腦脊液培養出新型隱球菌或抗原檢測而確診。20例患者共進行43次腰穿，腦脊液檢查結果見表3、表4。

表1 20例新型隱球菌腦膜炎的臨床資料構成比（%）

2.4 影像學檢查

本組患者8例進行頭顱CT檢查，12例行頭顱MR檢查，主要征象：1.血管周圍間隙（VSR）擴張或膠狀假囊：8例表現雙側大腦半球深部白層、殼核、內囊、中腦、雙側小腦半球等部位較對稱分布的多發斑點狀或類圓形邊界模糊的長T1長T2的信號影，病灶周邊無明顯水腫，不強化。2.腦膜炎：5例表現大腦凸面、小腦半球背面等部位的腦膜增厚、強化。3.3例表現腦腫脹或輕度交通性腦積水。尚有1例發現上矢狀竇后部靜脈竇血栓形成。圖1-6 是同一例病人，頭顱MR顯示雙側額頂葉腦白質-半卵圓中心-放射冠-基底節-雙側中腦大腦腳可見散在分布斑點狀異常信號灶，邊界欠清晰，T1WI為稍低信號，T2WI及T2WI水抑制為高信號，增強后未見異常強化。增強掃描腦膜輕度增厚強化。

表2 腦脊液壓力及常規、生化檢查結果

3 討 論

新型隱球菌腦膜炎起病隱匿，早期癥狀不典型，故早期診斷較為困難，疾病早期對隱腦和結腦腦脊液難以鑒別，故應對新型隱球菌腦膜炎的認識進一步提高，掌握隱球菌性腦膜炎的臨床、腦脊液特征和影像學特點，減少和防止漏診、誤診，盡早確診、盡快治療具有十分重要的臨床意義。

本組病例多見于男性，主要集中在20到60歲之間，本組病例主要為急性或亞急性起病，臨床癥狀體征表現多樣，頭痛是最常見、最突出的癥狀，本組病例頭痛占85%，早期主要表現為鈍痛，常隨著病情的進展逐漸變得持續而嚴重，大部分病人有發熱、嘔吐、精神狀態改變等表現[1]。神經系統體征主要是頸部抵抗、克氏征陽性，10例患者（50%）發現視乳頭水腫，18例患者（90%）出現顱神經損害，其中視神經、外展神經最多見。通常認為新型隱球菌屬于條件致病菌，通常在宿主免疫力低下時發病，因此隱球菌性腦膜炎常常伴發于全身性免疫缺陷性疾病和慢性衰竭性疾病[2]，本組14例（70%）患者有明確的基礎疾病史。本組明確有鴿糞接觸史僅5例，因此沒有鴿子、鴿糞接觸史，并不能完全排除隱球菌感染。明顯顱高壓是新型隱球菌腦膜炎較為特征性的表現，本組病例首次腰穿15例（75%）腦脊液壓力升高,其中13例（65%）大于300mmH20（2.94kPa）。腦脊液氯化物平均為113.16mmol/L，為同期血氯的1.19倍，腦脊液糖平均為1.97mmol/L，為同期血糖的33%，本組病例糖及氯化物均下降，但糖下降較氯化物下降更為顯著，也更有臨床提示作用，與文獻報道一致，因此在患者腦脊液壓力大于300且糖下降較氯下降明顯患者，應首先考慮隱球菌性感染可能[3]。

本組6 6.7%的病例出現大腦半球皮層、側腦室旁、中腦、雙側小腦半球等部位多發斑點狀或類圓形長T1長T2的異常信號影，以往的神經病理學研究證實是血管周圍間隙（VRS）擴張的表現，是CM早期最具特征性MR表現，此類改變考慮與隱球菌在顱內的播散、繁殖特點有關[4]。隱球菌產生的酸性粘多糖物質能縮短T1的弛豫時間，并能抑制白細胞的遷移和抗原抗體反應[5]，故而在MR上出現基底節、丘腦、腦干、小腦等部位T1低或等信號、T2高信號灶，周邊無水腫，隨著病情的進展可以出現強化。

腦脊液病原學檢查是隱球菌性腦膜腦炎的確診依據，以往主要采用直接涂片墨汁染色或真菌培養的方法對腦脊液進行病原學檢查。直接涂片墨汁染色法簡便、快速，為臨床首選方法，但在臨床實踐中其陽性率低，本組病例首次直接涂片墨汁復染陽性率僅50%，因此盡快的確診需要更多的檢測手段。隱球菌培養是確診隱球菌感染的另一種有效方法，準確率可達81%[6]，本組病例培養陽性率75%，但鑒于真菌培養的時間長、敏感性低，不利于早期、快速診斷。隱球菌莢膜多糖是重要的致病物質，故乳膠凝集實驗在深部隱球菌感染早期的診斷中有重要意義[7]。有研究顯示，患者病情嚴重程度與新型隱球菌抗原滴度有關，乳膠凝集實驗對預后評價具有較好的臨床價值，且簡單、快捷、敏感性較高，可考慮廣泛用于新型隱球菌腦膜炎和（或）腦炎的診斷[8]。國內學者呂群對近年來發表隱球菌乳膠凝集實驗進行Meta分析表明，乳膠凝集實驗對隱球菌有很高的診斷價值[9]。本組病例腦脊液新型隱球菌抗原檢測陽性率為85%。乳膠凝集實驗檢測隱球菌莢膜多糖抗原是一種簡便、快速、有效的診斷隱球菌感染的實驗室方法，在早期快速診斷中明顯優于涂片墨汁染色。本組一例在發病初期早期涂片陰性，但抗原檢測陽性，提示懷疑隱球菌感染時，在涂片墨汁染色陰性的情況下進行抗原檢測更有臨床意義。

綜上所述，在臨床工作中，對懷疑為新型隱球菌感染的病例，應反復、聯合應用腦脊液墨汁染色、細胞學檢查、乳膠凝集實驗抗原檢測、腦脊液培養等多種檢測手段提高檢出率，提高早期診斷率，以利于盡早開展特異性治療，減低疾病導致的致殘率、致死率。