護士主導型個案管理對胃癌術后患者胃腸功能及自護能力的影響研究

□ 李慧 * 王琛 WANG Chen 劉穎 LIU Ying 劉海虹 LIU Hai-hong

我國是胃癌高發國家，胃癌在惡性腫瘤中發病率位居第二，死亡率位居第3 位[1]，嚴重威脅人們的生命安全。胃癌的治療以外科手術為主[2]，手術后胃腸功能恢復是患者疾病恢復的一個重要指標。自護能力是指個體為了維護和促進身心健康而進行自我護理的能力[3]。積極的自我護理可以增強患者健康促進行為，延緩病情，提高生命質量[4]。因此，如何盡早恢復患者的胃腸功能、提高其自護能力非常關鍵。個案管理是指包括評估、計劃、服務、協調與監控為一體的健康照護系統，以符合個體的照護需求[5]。在美國、澳大利亞和中國臺灣、香港等地區已有成熟、系統的個案管理體系[6]。近年來，個案管理在國內部分醫院有了一定的發展。本研究采用護士主導型個案管理對胃癌手術患者進行干預，旨在促進患者胃腸功能盡早恢復，提高患者自護能力，為精準護理提供依據。

對象與方法

1.對象。選取2018 年4 月至2019 年1 月北京市某三甲專科醫院胃腸腫瘤中心住院的胃癌手術患者共94 名作為調查對象。其中男性69 例，女性25 例；年齡33 ～81 歲，平均年齡58.7±11.4 歲。將94 例患者按隨機數字表法進行分組，對照組47 例，其中男性35 例，女性12 例；試驗組47 例，其中男性34例，女性13 例。患者納入標準：(1)病理學診斷為胃癌；(2)行手術治療；(3)年齡≥18 歲；(4)知情同意。排除標準：(1)合并其他癌癥；(2)病情危重，不能配合本研究；(3)有認知功能障礙及精神疾病者。所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

2.1 研究工具

2.1.1 患者一般資料和疾病相關資料。研究者自行設計調查問卷，內容包括：患者的性別、年齡、婚姻狀況、病理分期等。

2.1.2 觀察指標。觀察兩組患者的首次下床時間、首次排氣時間、首次進食時間、術后平均住院日、拔除胃管時間、拔除引流管時間、并發癥發生率。由4 名(3 名主管護師，1 名護師)經過統一培訓，工作年限在10 ～15 年的高年資護士負責進行觀察并記錄。

2.1.3 自護能力量表(Exercise of Self-Care Agency，ESCA)。該量表由Kearny 等[7]研制，為自評量表，包括4 個維度：自我概念(8 個條目)、自護責任感(6 個條目)、健康知識(17 個條目)、自護技能(12 個條目)，共43 個條目，其中11 個條目反向評分。該量表每個條目分值為0 ～4 分，總分為0 ～172 分。得分越高說明患者的自護能力越強，此問卷已被翻譯為中文版本，中文版的Cronbach'sα系數為0.87[8]。

2.2 干預方法。住院期間，對照組患者按照胃癌外科護理常規進行治療、護理及健康宣教。患者出院后，由主管醫生團隊為其制定后續治療方案，定期進行治療和復查；患者定期參加病房組織的腫瘤公開課，接受健康指導。

在此基礎上，對試驗組患者實施護士主導型個案管理。由護理部選拔符合資質的護士進行個案管理師崗位競聘、培訓和考核。由個案管理師1 名、醫生1 名組成管理小組，以個案管理師為主導。該管理模式實施時間包括：患者的診斷期、住院治療期、延續護理期，從門診收治至術后6 個月進行全程管理。具體干預措施如下：

2.2.1 建立并完善個案管理病例。符合納入標準的病例錄入個案管理系統，并在管理過程中，不斷加以完善。

2.2.2 個案管理內容。采取多種形式，如：微信、電話、宣教手冊、病房訪視等，為患者提供全程護理服務。①診斷期：個案管理師協助患者完善術前檢查，組織并參加患者的病情討論會或多學科查房，全面了解患者的病情和治療方案；②住院治療期：術前進行病房訪視，為患者提供治療前的相關信息，幫助患者更好地參與治療決策。術后第1 ～3 天進行病房訪視，指導患者配合醫護人員做好癥狀管理、管路管理、傷口管理、功能鍛煉等，并提供護理咨詢。出院前進行病房訪視，為患者預約復診，進行疾病自我管理的健康教育。③延續護理期：督促患者按時隨訪、復診、放化療等，并錄入隨訪數據。術后1 個月進行電話隨訪，解答患者在恢復期遇到的問題，如：康復活動、飲食、營養、復診、后續治療等；術后2 ～6 個月進行電話及微信隨訪，協助患者復診、轉診、按時放化療等。

2.2.3 科室公眾微信號的管理。個案管理師負責管理科室公眾微信號，為患者提供咨詢及輔導，組織患者參加科室舉辦的腫瘤公開課。

3.統計學方法。采用SPSS17.0 軟件進行數據的錄入及分析。計數資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料用(x±s)表示，采用t 檢驗，以p＜0.05 表示差異具有統計學意義。

結果

1.兩組患者一般情況比較。兩組患者的一般情況比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 患者基本信息

2.兩組患者術后胃腸功能恢復情況比較。兩組患者在首次下床時間、首次排氣時間、首次進食時間的比較，差異均有統計學意義(p＜0.05)，試驗組患者胃腸功能恢復情況優于對照組。見表2。

表2 患者術后胃腸功能恢復情況

3.兩組患者術后相關醫療指標比較。兩組患者術后平均住院日差異有統計學意義(p＜0.05)，而在拔除胃管時間、拔除引流管時間及并發癥發生率方面，差異無統計學意義(p＞0.05)。見表3。

4.兩組患者自護能力得分比較。兩組患者的自護能力總分及自護責任感、健康知識、自護技能三個維度得分差異有統計學意義(p＜0.05)，而自我概念維度得分差異無統計學意義(p＞0.05)。見表4。

表3 患者術后相關醫療指標

表4 患者術后自護能力得分(分，x±s)

討論

1.能夠促進胃癌患者術后胃腸功能的恢復。本研究顯示，試驗組患者胃腸功能恢復時間優于對照組。一方面，術后早期個案管理師對患者進行指導，能有效督促患者進行術后早期功能鍛煉及康復活動，而術后早期活動能夠促進腹部手術患者胃腸功能恢復，減少疼痛和并發癥的發生[9]。另一方面，通過個案管理師對患者術后癥狀、管路、傷口等的有效管理，改善患者癥狀，降低并發癥發生，從而促進其胃腸功能的恢復。有研究顯示，通過護理干預可以改善患者的心理狀態，從而促進胃腸功能的恢復[10]。通過個案管理師對患者的全程管理，及時關注患者的心理變化，給予相應的心理疏導，是促進其胃腸功能恢復的原因之一。

2.可縮短胃癌患者術后平均住院日。Maijala V 等[11]對慢性病患者實施個案管理的研究顯示，個案管理可以減少患者的住院時間和再入院率。張婭婭等[12]對120 例胃腸外科患者的研究顯示，個案管理可以降低不良事件發生，增強護理效果。本研究中，護士主導型個案管理可以有效縮短患者的術后平均住院日，與上述研究結果一致。這與個案管理師多方面對患者實施連續性的干預和指導有關，能夠及時預防、發現患者的生理和心理問題，并采取針對性措施，緩解患者的癥狀體驗，促進患者疾病康復，從而縮短術后平均住院日。說明護士主導型個案管理在胃癌手術患者中應用是有效、可行的。

3.可提高胃癌術后患者自護能力。本研究顯示，護士主導型個案管理可以提高胃癌術后患者的自護能力。中國臺灣地區在實施個案管理的過程中同樣發現，個案管理可以改善患者的自護能力，確保患者達到預期的治療和照護效果[13]。自護能力是患者術后康復的關鍵[14]，通過個案管理師對患者實施多種形式的連續指導和干預，提高了患者的健康知識水平和自護技能，提高了患者的疾病自我管理能力和對治療的依從性，從而促進疾病康復[15]。

4.國內個案管理的展望。近年來，個案管理已被視為提高醫療質量和降低成本的關鍵。美國、澳大利亞、荷蘭等國的個案管理經過近三、四十年的實踐已逐步完善[6，11，16]，形成了成熟的個案管理師的準入、培訓及認證等機制，而國內的個案管理起步較晚[6]。在腫瘤領域，自2011 年開始在乳腺癌領域進行嘗試，在肺癌、胃癌等領域開展了如：疼痛、化療、生活質量等的單項管理[17-19]，并未形成系統的個案管理體系。因此，構建適合我國國情的個案管理對于規范個案管理實施，提高個案管理成效具有重要的意義[6]。

個案管理師可以由醫師、護理人員或其他醫療專業人員擔任。無論國內外，護士都是其中主要的人選。目前，護士主導型個案管理是國內發展個案管理的主要形式，建立符合中國國情和特色的護士主導型個案管理體系迫在眉睫，尤其是對于腫瘤患者。

綜上所述，護士主導型個案管理應用在胃癌手術患者中，能夠促進患者的胃腸功能恢復，縮短術后平均住院日，提高患者的自護能力。本研究通過對胃癌手術患者護士主導型個案管理的探索和實踐，為癌癥個案管理的發展提供了可參考的依據。作為整體護理的延續及升華，個案管理已成為一種新型有效的科學管理模式，給我國的醫療管理體系提供了新的發展思路。