臨床決策支持系統的知識庫建設與思考*

□ 劉姍 LIU Shan 周鵬蕾 ZHOU Peng-lei 吳麗 WU Li 張穎 ZHANG Ying 李秋爽 LI Qiu-shuang 季聰華 JI Cong-hua*

臨床決策支持系統(Clinical Decision Support System，CDSS)是指利用人工智能的原理與方法為醫生和其他醫療活動參與者(護士、專業技術人員以及患者)進行臨床決策提供支持的計算機系統。它能針對某一臨床問題，基于知識推理和邏輯運算，通過人機交互方式，自動完成電子病歷中相關數據的采集、處理和分析，并在恰當的時機向決策者提供有利于問題解決的參考信息[1-2]。

將臨床決策支持系統嵌入醫院的電子病歷系統中，醫生在做出診斷、開具醫囑等決策時，系統自動調用臨床知識庫相關信息，為醫療活動提供決策支持。臨床知識庫提供的決策只是參考性的建議，主要作用是輔助醫生準確判斷患者病情、準確開具相應處方，以減少醫療事故的發生[3]。

臨床知識庫建設的基本思想

臨床知識庫，是根據臨床診療、合理用藥、實驗室檢驗、臨床護理等專業工作的基本特點，通過將科學、權威的醫學、藥學及相關學科知識進行信息標準化處理形成的專業醫學知識庫，以實現臨床知識的共建和共享，促進臨床研究，輔助臨床決策[4]。臨床知識庫是CDSS 進行決策的核心依據，反映了某個領域的專家們對某個臨床問題所達成的共識，是某領域的專業知識、循證醫學證據、臨床實踐數據及專家經驗等多方面知識的集合。

目前，國際上有三四十種臨床知識庫，比如Best Practice、Dynamed、Up To Date 等等，國際臨床知識庫存在與國內醫院信息系統對接困難、臨床醫生在閱讀外文時費時等問題。國內也有數個臨床知識庫，比如CNKI 的臨床診療知識庫、CNKI 疾病診療知識庫等，但國內的臨床知識庫存在信息滯后、更新速度慢、信息不全、結構不合理等問題。因此，建立可持續更新的臨床知識庫是醫院發展的方向，是醫院臨床決策支持系統的基礎。

臨床知識庫建設的基本流程

醫院基于臨床決策支持系統的臨床知識庫建設的基本流程包括：平臺搭建、獲取最新文獻、分析文獻、上傳文獻、審核與發布、文獻的持續更新等六個基本流程。

1.平臺搭建。首先，建設臨床知識庫需要構建可以承載文獻并具有管理功能的數據庫平臺。在軟件需求調研的基礎上，基于Sqlserver 數據庫，用Java 實現elasticsearch 搜索技術。

2.獲取最新文獻。采用Noteexpress 軟件，通過中外文獻數據庫、中外各學會網站、中外各衛生部權威機構的檢索和原文獲取等手段獲取各類疾病相關的文獻資料。為了避免陳舊文獻對臨床應用時造成的誤解，追求文獻的時效性非常重要。建設初期，優先選擇近兩年的文獻，根據病種的實際情況補充檢索兩年以前的文獻。文獻的種類包括：指南文獻、臨床研究、中醫名家、中醫醫案等方面。

3.分析文獻。確定文獻所屬的類別，將文獻內容分解為結構化的信息，具體結構化字段，如表1 所示。結構化的字段采用開放的形式，方便管理員隨時增減改動字段名。

表1 文獻結構化

4.上傳、審核與發布。由于文獻的內容具有專業性強的特點，各臨床科室需設置專人負責文獻的上傳及結構化內容的提取。對于每一個結構化字段的內容都應標明并上傳相應的參考文獻。臨床科室需設置審核者負責上傳文獻后的二次審核，同時負責更新結構化內容的工作，審核無誤后進行知識的發布。

5.檢索功能。為方便臨床知識庫中信息的索取，在各個類別中均設置了檢索口徑。疾病、中醫病名、手術、藥品均使用相應國家標準編碼，以利于后續知識的管理和檢索。

6.持續更新機制。良好的持續更新機制是維持CDSS 正常運行的關鍵。由于醫學知識突飛猛進的發展，醫學觀念的不斷更新，臨床知識庫需要有一個持續更新的機制，以保持其知識的新鮮度。因此，需要結合各個學科的特點，建立各個學科的更新機制。

動態規則的制定

按以上流程完成了臨床知識庫的初步建設，即靜態臨床知識庫的建設。臨床知識庫分為知識持續積累的靜態知識庫和知識持續觸發應用的動態知識庫。單純的靜態知識庫是一個需要臨床醫護人員主動獲取知識的工具庫，但在繁忙的臨床工作中，其應用性較差。我們需要制定一定規則下知識的主動推送，即既定場景下的知識實現主動的觸發。場景分類觸發功能必須在較為完善的靜態知識庫積累之后進行，這是臨床實際應用的關鍵。臨床知識庫建設的目的是為了在實際診療時，針對特定的情況為臨床醫生提供最新的信息參考。這個過程必須是主動的、內容必須具有時效性。因此，在什么情況下啟動場景觸發，觸發的顯示形式如何快捷明了非常重要。

為了根據疾病診斷名稱、檢查方法、處方藥物名稱、手術名稱等字段達到觸發的目的，需要進行規則的配置。規則以提醒，警告，禁止三種方式提醒醫生。比如，當門診系統在診斷中輸入“發熱”字符，即自動調用靜態知識庫中的知識，將發熱相關的疾病診斷進行觸發提醒。規則的制定需要醫院醫務科、臨床各科室提供需求清單，再配備專人完成規則的制定與定期更新。

討論

建立具有持續更新功能的臨床決策支持系統，對醫生來說，減輕了工作負擔，提升了醫療效率，提高了醫療質量，保障了醫療安全。臨床知識庫的質量直接決定了臨床決策支持系統的正確性。在搭建臨床知識庫時，需要結合醫院的重大優勢病種[5]，在保障重大優勢病種的基礎上，不斷完善其他病種的臨床知識庫建設[6]，最終實現所有病種的臨床決策支持系統的建設。

基于臨床知識庫的臨床決策支持系統是大數據思維與醫院信息化結合的產物，在創新發展中必將發揮大數據的作用和影響，將醫患人員、治療信息、精密設備等資源有機連接起來，形成良性互動，推動醫務工作者傾心醫治患者疾病，成為新形勢下醫院管理創新的切入點和著力點。這是大數據時代，醫院利用海量數據資源優化，改進診治疾病方式，助推醫療管理創新驅動發展的一個有效產物，將為患者提供更為安全、高效、優質的服務[7]。