基于DRGs 的肝病專科住院醫療服務能力分析

□ 曾祥嫚 ZENG Xiang-man 吳姍姍 楊毓芳 YANG Yu-fang 鄭小慶 ZHENG Xiao-qing 王明紅 WANG Ming-hong 茹平 RU Ping

醫療服務管理水平是醫院科學發展的基礎，而醫療服務績效是醫療服務管理水平的重要體現，如何從多維度、多層面、多因素科學評價醫療服務績效，系統分析醫療服務特點是現階段評價醫療服務績效的難點。眾多經驗表明，疾病診斷相關組(Diagnosis Related Groups，DRGs)在醫療服務績效評價中有助于解決上述難點問題。因此，DRGs 被廣泛應用于醫療服務管理中[1-3]。在醫院臨床專科住院醫療服務績效評價中，DRGs 技術不僅為醫院管理者提供了臨床專科的分類工具，而且為同一臨床專科的不同臨床科室診治績效的橫向和縱向比較提供了依據[4]。

某三甲醫院肝病專科為寧波市臨床特色重點專科，承擔全市肝病診療工作，醫院肝病專科共有6 個臨床科室。本研究通過DRG 分組的方式，對該院2018 年肝病專科各臨床科室的住院醫療服務能力進行分析，以發現問題和不足，為科室精細化管理、提高肝病診療能力和加強肝病專科的發展提供數據支持。

資料與方法

1.資料來源。資料來源于2018 年醫院住院病例病案首頁數據上傳至醫院DRGs 績效考核系統后，經上海聯眾分組器(2016版)分組后的結果，研究對象為該院肝病專科A、B、C、D、E、F6 個臨床科室。

2.研究方法。根據分組器分組后的結果，計算各臨床科室DRGs 組數、DRGs 總權重數、病例組合指數(Case Mix Index， CMI)、每床位工作負荷、每醫師工作負荷、時間消耗指數、費用消耗指數等指標，分析各臨床科室病種結構，比較各臨床科室病種順位前10 的DRG 組的專科時間效率指數和費用效率指數。

各研究指標的計算方式如下：

某臨床科室的CMI 值=該臨床科室的總權重數/該臨床科室的總病例數

某臨床科室的每床位工作負荷=該臨床科室的總權重數/該臨床科室的床位數

某臨床科室的每醫師工作負荷=該臨床科室的總權重數/該臨床科室的醫師數

某臨床科室的某個DRG 組的專科時間效率指數=該臨床科室該DRG 組的例均住院日/肝病專科該DRG 組的例均住院日

某臨床科室的某個DRG 組的專科費用效率指數=該臨床科室該DRG 組的例均費用/肝病專科該DRG 組的例均費用

3.統計學方法。采用Microsoft Excel2003 建立數據庫，SPSS 19.0 軟件進行數據處理及分析。計數資料用率和百分比表示。

結果

1.肝病專科各臨床科室住院醫療績效指標。2018 年肝病專科6 個臨床科室中E 科DRGs 組數最多，CMI 值最大，每床位產出最高；F 科治療同類疾病所花費的時間和費用最低，DRGs總權重數和每醫師產出最高(表1)。

表1 各臨床科室住院醫療績效指標

2.肝病專科各臨床科室病種結構。2018 年肝病專科住院病例前十位的病種如表2，累計占87.05%。不同臨床科室主要病種不同。

3.肝病專科各臨床科室病種順位前10 的DRG 組的專科時間效率指數和費用效率指數。

2018 年肝病專科病種順位前10 的各臨床科室的專科時間效率指數和費用效率指數如表3。各病種時間效率指數最低的科室依次為：D、E、F、C、F、C、E、A、A、E；各病種費用效率指數最低的科室依次為：D、F、F、A、F、C、E、C、A、A。

討論

DRGs 涵蓋所有的疾病類型(國際疾病分類ICD 所涉及的所有疾病編碼)[2]，其病例組合過程不但涉及疾病診斷，同時還把疾病的診治過程(診斷和治療的操作)以及患者的個體特征考慮在內[2-3]。在醫療服務績效評價時，可通過DRGs 組數、DRGs總權重數、CMI 值、時間消耗指數、費用消耗指數、每床位工作負荷、每醫師工作負荷等指標評估[3-4]。這7 項指標分別代表該臨床科室治療病例所覆蓋疾病類型的范圍、住院服務總產出(風險調整后)、治療病例的技術難度水平、治療同類疾病所花費的時間、治療同類疾病所花費的費用、每床位住院服務產出、每醫師住院服務產出。醫院肝病專科6 個臨床科室中，A 科治療病例所覆蓋疾病類型的范圍最窄、住院服務總產出最少、治療病例的技術難度水平最小、每床位產出和每醫師產出最低，應增加收治患者種類和診療難度，提高住院服務總產出；B 科治療同類疾病所消耗的時間最長，應注意提高工作效率；C 科各項評價指標在6 個臨床科室中排名靠后，應在降低時間消耗和費用消耗的同時，進一步提高診療水平；D 科總體表現較為平穩，但收治同類疾病所花費的費用最高，應注意控制費用；E 科治療病例所

覆蓋疾病類型的范圍最廣，技術難度水平最大，每床位產出最高，符合收治急危重、提供高質高效的醫療服務原則；F 科治療同類疾病所花費的時間和費用最低，住院服務總產出和每醫師產出最高，為肝病專科服務能力和效率的主要保證。

表2 各臨床科室主要病種及順位

表3 病種順位前10的各臨床科室專科時間和費用效率指數

分析病種發現，產前及其他產科入院不伴有極重度或嚴重的并發癥和伴隨癥居于A 科順位首位，占該科出院患者的20.87%，占肝病專科同類疾病出院患者的96.00%，說明該科承擔了部分特殊人群(孕婦)肝病的診療工作。但總的來說，該科以及B、C 兩科在主要病種方面與其他三個臨床科室存在較大差距，三個科室以收治輕癥患者為主，應進行病種調整，盡可能減少病情較輕患者的收治數量，增加疑難危重患者的收治數量，從而提高科室整體診療水平。肝硬化或酒精性肝炎為D 科的優勢病種，占該科出院患者的38.99%，占肝病專科同類疾病出院患者的20.14%。E 科以收治重癥肝病患者為主(57.81%)，收治重癥肝病患者在該科最多，占肝病專科同類疾病出院患者的32.31%。F 科在腫瘤介入治療方面具有明顯優勢，收治患者最多，占肝病專科同類疾病出院患者的63.44%。

住院醫療服務效率主要用時間效率指數和費用效率指數進行評價[5]。不同臨床科室的某個DRGs 疾病組的平均住院日和例均費用，與全院相應臨床專科的該DRGs 疾病組的相應指標進行比較，可計算出不同臨床科室的某個DRGs 疾病組的本院時間效率指數和費用效率指數，這兩個數值越低意味著收治同類疾病的平均住院時間和住院費用越少[4，6]。臨床科室可根據各DRGs 組的時間效率指數和費用效率指數，進行平均住院日和醫療費用的控制。對于時間效率指數大于1 的DRGs 組，各臨床科室需關注平均住院日的縮短，對于費用指數大于1 的DRGs 組，各臨床科室需關注醫療費用的控制。

綜上所述，應用DRGs 技術，可以對臨床專科各臨床科室的住院醫療服務能力進行對比分析，有利于醫院管理者從不同角度找出各臨床科室優勢及存在的不足，進一步了解各臨床科室的收治病種特點和診治水平，從而為醫院制定發展戰略和資源配置方案提供依據。但需要注意的是基于DRGs 指標的醫療服務績效評價的關鍵在于科學合理的DRGs 分組，而DRGs 分組的唯一數據來源是病案首頁數據，其完整性、準確性及病案原始數據內涵質量的嚴謹性對結果十分關鍵，直接影響到病例的疾病診斷相關分組，進而也影響到醫院基于DRGs 的績效評價結果的客觀性和準確性[3，7-8]。因此，醫院管理者要積極引導臨床醫師和編碼員充分認識到病案首頁信息的重要性，定期舉辦病案首頁填寫規范化培訓和疾病分類編碼專題培訓，規范臨床醫師的標準診斷用語，主動開展病案首頁及病歷內涵質控工作。