非治療期延長植入式靜脈輸液港維護間隔的研究

□ 俞新燕 YU Xin-yan 林詠 LIN Yong 許佳蘭 XU Jia-lan 華于琴 HUA Yu-qin

植入式靜脈輸液港(Totally Implantable Venous Access Ports，TIVAP)是一種完全植入體內的閉合靜脈輸液系統，可用于各種高濃度化療藥物、完全腸外營養液的輸注及采血和輸血等，特別適合惡性腫瘤患者治療的靜脈通路[1]。TIVAP 降低了藥物對患者血管的刺激，減少了因反復靜脈穿刺造成的痛苦，是靜脈用藥的理想通路。由于TIVAP 價格昂貴，大部分患者在抗腫瘤治療階段性周期完成后，選擇在非治療期間保留TIVAP，以防疾病復發再次使用。為了防止TIVAP 導管堵塞，通常建議每個月維護1 次，但處于惡性腫瘤平穩期的患者多數采用3 ～6個月定期復查。因為單純需要維護TIVAP，患者每月需來院就診，增加了患者的醫療支出及往返的時間和經濟成本，給患者帶來諸多不便，影響其生活質量。此外，過多的穿刺操作有可能增加感染風險[2]及縮短TIVAP 的使用壽命。因此，如何優化TIVAP 維護間隔時間，為患者提供更安全有效、經濟方便的方案是臨床急需解決的問題。有研究報道，延長維護時間是安全、可行性的[3]。但是非治療期維護頻率尚有爭議，且前瞻性研究報道不多。本項目通過前瞻性、隨機對照研究，對TIVAP 患者非治療期間給予不同時間間隔的TIVAP 維護，觀察記錄導管通暢情況、并發癥發生情況(感染、血栓形成或堵塞)并進行統計分析，明確延長TIVAP 患者沖管維護間隔時間的可行性及安全性。

資料與方法

1.一般資料。收集2015 年1 月至2018 年12 月期間在我院埋置靜脈輸液港，腫瘤治療結束處于非治療期的150 例惡性腫瘤患者資料，其中男性30 例、女性120 例；年齡29 ～71 歲，平均年齡(48.6±10.6)歲；乳腺惡性腫瘤91 例、結直腸惡性腫瘤23 例、胃惡性腫瘤19 例、結締組織惡性腫瘤7 例、肺惡性腫瘤2 例、其他惡性腫瘤8 例。患者簽署知情同意書，按照輸液港維護間隔時間分成1 個月組、2 個月組、3 個月組，分別進行輸液港沖管維護，每組50 例患者。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

2.材料。入組患者選用德國公司生產貝朗植入式輸液港或者美國公司生產巴德植入式輸液港。輸液港主要由兩部分組成：注射座頂部是自動愈合功能的硅膠材料制造的穿刺隔膜；硅膠導管/聚氨酯導管，導管均前端開口。

3.方法

3.1 患者納入及排除標準。納入標準：(1)既往在我院介入科行TIVAP 植入的患者；(2) TIVAP 應用時間超過3 個月，且應用期間無相關并發癥發生；(3)預期生存期超過12 個月；(4)處于治療間歇期進入隨訪階段；(5)同意參與本研究的患者。排除標準：(1)處于腫瘤治療期；(2) TIVAP 使用期間發生相關并發癥；(3)腫瘤合并糖尿病、高血壓；(4)拒絕參與本研究的患者。脫落標準：(1)研究期間患者病情進展需要繼續使用TIVAP 治療；(2)研究期間要求取港、因疾病發生死亡的患者；(3)與維護間隔延長無關的并發癥發生的患者。

3.2 研究方法。采用前瞻性、隨機對照研究對TIVAP 患者非治療期間予以1、2、3 個月不同時間間隔維護，評估不同間隔時間維護的安全性及可行性。由項目負責人及護理組長按同質化維護標準落實維護，按無菌操作標準使用無損傷針進行穿刺，用10ml 注射器抽吸生理鹽水10ml 接無損傷針外延接口回抽血液，觀察回抽血液通暢程度，血液顏色及是否含血凝塊，無異常時使用10ml 生理鹽水脈沖封管后，再用5mL 稀肝素鈉(100U/mL)正壓封管。回抽有血凝塊丟棄后，更換用10ml 注射器抽吸生理鹽水10ml 脈沖封管后，再用5ml 稀肝素鈉(100U/mL)正壓封管。回抽阻力大、無法抽到回血，則使用2 ～3ml尿激酶(5000U/ml)推注保留20 ～30 分鐘后，回抽含血液的尿激酶3 ～5ml 后丟棄，更換用10ml 注射器抽吸生理鹽水10ml 脈沖封管后，再用5mL 稀肝素鈉(100U/mL)正壓封管。觀察三組患者輸液港維護結果，1 個月維護組首次維護后加12 次，2 個月維護組首次維護后加6 次，3 個月維護組首次維護后加4 次。記錄并發癥發生情況，如：輸液港導管堵塞、血栓及導管相關性感染。

4.評價指標。按6 級評分法評分：0 級，表示輸液港通暢；1 級，回抽血液有阻力，輕推注通暢，血液暗紅或鮮紅；2 級，無法抽到血液，推注通暢，使用尿激酶5000U/ml，封管30 分鐘，回抽血液；3 級，無法抽到回血，推注不暢，使用尿激酶5000u/ml，封管30 分鐘，回抽血液；4 級導管堵塞，使用尿激酶5000u ～10000u/ml，封管30 ～120 分鐘，無法抽到回血；5 級在4 級功能基礎上，出現大血栓，導管相關性感染，港體破損，需要取出輸液港[4]。輸液港通暢率=通暢次數/總維護次數×100%。

5.質量控制。通過查閱文獻，設計患者輸液港維護觀察記錄表并通過專家論證；對研究小組成員進行同質化培訓，明確本研究的目的與方法，準確進行數據采集；數據采用雙人錄入及核對，減少錄入誤差；數據分析咨詢醫學統計學專家，保證結果質量。

6.統計學方法。用SPSS20.0 軟件進行數據分析，計數資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料用(x±s)表示，采用t 檢驗或方差分析，檢驗水準α=0.05。

結果

1.三組患者一般情況比較。1 個月組入組患者50 例，因為疾病發生進展脫落3 例，實際觀察47 例，平均置港時間401 天(中位數375 天)，導管天數共計20858 天；2 個月組入組患者50 例，實際觀察49 例，因為疾病發生進展脫落1 例，平均置港時間373 天(中位數341 天)，導管天數共計20537 天；3 個月組入組患者50 例，疾病進展脫落2 例，實際觀察48 例，平均置港時間384 天(中位數320 天)，導管天數共計20727 天；三組患者入組后均觀察1 年。三組患者年齡、性別、文化程度、職業、原發腫瘤、輸液港材質、置管部位基線比較及輸液港通暢情況比較，差異均無統計學意義，p＞0.05，具有可比性。見表1～表2。

2.三組患者導管通暢情況比較。1 個月組患者輸液港經右鎖下靜脈植入埋置右側胸(74.47%)，左鎖骨下靜脈植入埋置左側胸(25.53%)，不通暢等級2 級3 次(分別發生在置港后496 天、481 天、584 天)；2 個月組患者輸液港經右鎖下靜脈植入埋置右側胸(79.59%)，左鎖骨下靜脈植入埋置左側胸(20.41%)，不通暢等級2 級2 次(分別發生在置港后373 天、809 天)；3 個組患者輸液港經右鎖下靜脈植入埋置右側胸(60.40%)，左鎖骨下靜脈植入埋置左側胸(39.60%)，不通暢等級2 級2 次(分別發生在置港后674 天、356 天)。

3.三組患者并發癥發生情況。觀察記錄1 年，三組患者均無發生感染、血栓形成或堵塞嚴重并發癥而導致取港。

4.三組患者TIVAP 維護費用比較。觀察記錄1 年三組患者TIVAP 維護費用，除去往返醫院的交通費用，1 個月組維護患者47 例，完全通常維護608 次，不通暢等級2 級維護3 次；2 個月組維護患者49 例，完全通常維護341 次，不通暢等級2 級維護2 次；3 個月組維護患者48 例，完全通常維護238 次，不通暢等級2 級維護2 次。三組年維護費用差異有統計學意義(p＜0.001)。見表3。

表1 患者一般情況

表2 患者靜脈輸液港通暢率

表3 患者靜脈輸液港年維護費用

討論

TIVAP 正被越來越多的患者所接受，但由于價格昂貴[5]，大部分患者在非治療期間愿意保留TIVAP，等待下一次繼續治療。TIVAP 在非治療期間維護的間隔時間問題已引起臨床關注，目前尚有爭議，尚無延長間隔時間標準。Kefell U 等[6]對59 例患者每6 周維護一次。Atanas Ignatovd 等[7]對390 例患者延長沖管時間至4 個月，均通暢和安全。石思梅等[8]對30 例患者每50天沖管進行了追蹤，發現50 天沖管患者的堵管率是0。臨床工作中發現，由于各種原因導致患者未能按時來院維護現象并非個例，甚至有維護間隔時間超過2 年的患者，但在這類患者中，并未發現TIVAP 導管堵塞現象，也未發現感染和血栓等并發癥。鑒于此，本研究小組經過前期小樣本的前瞻性研究，將10例乳腺癌患者的TIVAP 維護間隔時間延長至12 周，隨訪24 周后TIVAP 仍然保持通暢，且未發生導管相關并發癥。因此，本研究擬擴大樣本量，通過前瞻性、隨機對照研究，對TIVAP 攜帶者非治療期間予以1 個月、2 個月、3 個月間隔維護的安全性及有效性進行研究。TIVAP 所致的血栓發生率明顯低于經外周中心靜脈置管(PICC)，TIVAP 相關性血栓多發生在置港后30 天左右，其發生的平均時間為置港后45.5 天[9]。本研究入組患者均在治療結束處于治療間歇期，置港時間均超過100 天，處于血栓發生低風險期。通過研究發現，非治療期維護時間間隔1 個月、2 個月、3 個月維護1 次，TIVAP 相關并發癥發生情況差異無統計學意義，延長維護間隔時間，導管阻塞率無增加。

腫瘤患者治療穩定后處于非治療期，醫生建議患者3 個月左右來醫院復查，但是目前TIVAP 維護要求每4 周維護一次，以防止導管堵塞。國內經過培訓的導管維護人員數量較少，集中在各大城市的三甲醫院，導致患者必須每4 周返回置管醫院維護，路途遙遠，耗時費力，增加了患者的經濟支出，給患者帶來很大不便，影響其生活質量。且每次維護需使用無損傷針穿刺，穿刺時患者會有疼痛感，每次穿刺時損傷皮膚形成瘢痕。本研究中三組患者非治療期維護間隔不同，1 個月、2 個月、3 個月三組患者交通費及維護費相關的醫療費用比值是6∶3∶2，呈正比例關系，患者的疼痛體驗及注射座上皮膚損傷程度是2∶3∶6，呈負比例關系，而輸液港相關并發癥的發生率無明顯差異。

綜上所述，非治療期間延長TIVAP 維護隔間時間不會增加導管阻塞率，安全可行，可以減少患者的疼痛及皮膚損傷，增加患者的滿意度及患者的維護依從性，同時降低患者就診次數和就醫成本。