手法復位外固定聯合中藥外用治療小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折對預后結構及功能重建的影響

謝紹權 葉庭威 葉庭芬

暨南大學附屬口腔醫院(佛山市順德區大良醫院)中醫骨科，廣東佛山 528300

早在我國古代，中醫學已對肱骨髁上骨折有所了解，并隨著歷程進展積累了豐富的經驗[1-2]。中醫骨科具有內病外治和動靜結合的特色，手法復位外固定聯合中藥外用治療肱骨髁上骨折具有獨特優勢[2-6]。目前，有關中醫學治療小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的臨床研究卻寥寥無幾。為此，我院開展本研究，旨在通過循證醫學研究方法探討手法復位外固定聯合中藥外用治療小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折對預后結構及功能重建的影響，為臨床治療小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經過暨南大學附屬口腔醫院倫理委員會批準。根據意向性原則（intention-totreat，ITT），選取2018年1～6月我院新診斷GartlandⅡ型肱骨髁上骨折患兒120例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組均為閉合性骨折；男37例，女23例；合并傷：神經損傷6例，血管損傷9例；患側：左28例，右32例；年齡2～12歲，平均（6.6±2.8）歲。對照組均為閉合性骨折；男38例，女22例；合并傷：神經損傷5例，血管損傷10例；患側：左27例，右33例；年齡2～12歲，平均（6.5±2.3）歲。兩組患兒一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參照Gartland J J等[7]研究者制定的肱骨髁上骨折分型中GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的診斷標準。

1.3 病例入選標準

1.3.1 納入標準 新鮮骨折；符合上述診斷標準；知情并簽署知情同意書；近6個月未參加過其他臨床研究。

1.3.2 排除標準 開放性骨折；陳舊性骨折；患肢外科手術史；伴有其他系統嚴重疾病。

1.4 手術方法

對照組行手法復位外固定，手法復位外固定的具體操作步驟如下：均給予靜脈復合麻醉，取患兒仰臥位。兩助手分別雙手緊握鉗固定患兒上臂與前臂，術者緩慢牽引使橈偏移位患兒前臂旋后，緩慢牽引使尺偏移位患兒前臂旋前，順勢拔伸牽引矯正重疊移位。術者兩手緊握鉗固定患兒骨折遠近端，自兩側相對擠壓，整復遵循橈偏型正常解剖復位，尺偏型矯正成輕度橈偏的原則。術者兩手4指緊握鉗固定患兒骨折近端，拇指頂住尺骨鷹嘴，肘后推遠端向前，骨折近端向后拉，令助手屈曲肘關節，整復骨折前后方移位。長臂石膏托固定。觀察組在此基礎上給予中藥外用，1劑中藥外用方（伸筋草15g、透骨草15g、荊芥9g、防風9g、紅花9g、千年健12g、劉寄奴9g、桂枝12g、蘇木9g、川芎9g）水煎取汁，熏洗患肢，2次/d，連用28d。

1.5 觀察指標

兩組患兒均獲得為期6～8個月的跟蹤隨訪。整復前、整復即刻及整復后6個月行X線片檢查，測量患側攜帶角和Baumann角，采用攜帶角和Baumann角對預后結構的情況進行評價[8-9]。整復后6個月采用Flynn肘關節功能評定標準對功能重建的情況進行評價[10]，將功能重建的情況分為4個階梯或等級，優：丟失攜提角和丟失肘關節伸屈功能在0°～5°；良：丟失攜提角和丟失肘關節伸屈功能在5°～10°；可：丟失攜提角和丟失肘關節伸屈功能在10°～15°；差：丟失攜提角和丟失肘關節伸屈功能大于15°。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.6 統計學方法

所有數據均應用SPSS20.0統計學軟件進行處理。計量資料若呈正態分布，組間比較采用t檢驗，以（）的形式表示；計數資料采用χ2檢驗，以[n（%）]的形式表示；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組肘關節功能優良率比較

觀察組肘關節功能優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肘關節功能優良率比較[n（%）]

2.2 兩組不同時間攜帶角比較

整復前和整復即刻，兩組攜帶角比較差異無統計學意義（P＞0.05）；整復后6個月，觀察組攜帶角顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間攜帶角比較（）

表2 兩組不同時間攜帶角比較（）

組別 攜帶角（°）整復前 整復即刻 整復后6個月觀察組（n=60） 6.54±2.10 12.71±1.62 12.57±0.59對照組（n=60） 6.67±2.82 12.94±1.79 10.76±0.68 t 0.286 0.737 7.979 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組不同時間Baumann角比較

整復前和整復即刻，兩組Baumann角比較差異無統計學意義（P＞0.05）；整復后6個月，觀察組Baumann角顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間Baumann角比較（）

表3 兩組不同時間Baumann角比較（）

Baumann角（°）整復前 整復即刻 整復后6個月觀察組（n=60） 83.59±4.12 74.57±2.50 74.76±2.98對照組（n=60） 83.30±4.04 74.44±3.11 77.15±3.23 t 0.389 0.252 4.212 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05組別

3 討論

因暴力或間接暴力因素，肱骨髁的正常解剖結構及其周圍組織結構遭到破壞，使得肱骨髁處于一種失穩的狀態并且其周圍組織結構亦發生病理變化，引起肘內外翻、神經損傷、骨化性肌炎及缺血性肌攣縮等一系列癥狀或并發癥[11-12]。因此，恢復肱骨髁的生物力學和結構穩定性是中醫骨科治療GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的思路。手法復位外固定便是一種符合上述思路的治療方法，其通過復原肱骨髁的正常解剖結構并加以固定來重新建立肱骨髁的生物力學與結構穩定性，起到恢復肘關節功能、緩解肱骨髁上骨折癥狀和預防肱骨髁上骨折并發癥的治療效果[13-14]。然而，盡管手法復位外固定能重新建立肱骨髁的生物力學與結構穩定性，在康復階段中患兒還是受到肌肉萎縮、粘連攣縮、肌間隙粘連及關節囊僵硬等一系列因素影響預后結構及功能重建。這使得手法復位外固定治療小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的療效具有巨大不確定性。因此，尋找一種與手法復位外固定具有優勢互補的治療方式來提高小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的療效，成為了中醫骨科探索與實踐的方向。

中藥外用便是一種與手法復位外固定具有高度優勢互補的治療方式。中醫學認為肱骨髁上骨折納入“筋傷”“痹證”范疇，證屬血瘀氣滯，筋脈閉阻[15]。本組中藥外用組方由伸筋草、透骨草、荊芥、防風、紅花、千年健、劉寄奴、桂枝、蘇木及川芎10味中藥組成，其中伸筋草、透骨草為君，起舒筋通絡、滑利關節之功；荊芥、防風、紅花、川芎為臣，起活血化瘀之功；千年健、劉寄奴、蘇木為佐，起溫經通陽、祛風止濕之功；桂枝為使，起引藥上行、專行上肢之功。全方共奏通暢氣血，舒展經絡，溫經通絡，藥證切合，故獲良效。因此，手法復位外固定聯合中藥外用豐富了小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的治療措施，其內涵或能改善預后結構及功能重建。

為了更客觀地驗證手法復位外固定聯合中藥外用治療小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折對預后結構及功能重建的影響，采用計數資料χ2檢驗比較了兩組肘關節功能優良率，采用獨立樣本t檢驗比較了兩組不同時間攜帶角和Baumann角。結果顯示，觀察組肘關節功能優良率比對照組高，差異有統計學意義；整復前和整復即刻，兩組攜帶角比較，差異無統計學意義；整復后6個月，觀察組攜帶角較對照組高，差異無統計學意義；整復前和整復即刻，兩組Baumann角比較差異無統計學意義；整復后6個月，觀察組Baumann角較對照組低，差異有統計學意義。提示，與單純手法復位外固定比較，在此基礎上聯用中藥外用治療小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折能改善肘關節功能，減少攜帶角和Baumann角丟失。

綜上所述，本研究探討了手法復位外固定聯合中藥外用治療小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折對預后結構及功能重建的影響。