拇指逆行橈背側皮瓣和大魚際逆行島狀皮瓣修復拇指創面的優劣差異分析

袁 勇

廣東省中山市東鳳人民醫院外三科，廣東中山528425

拇指軟組織缺損是一種臨床上常見的手部損傷，由于拇指在手功能中具有非常重要的作用，大約占手指功能的40%，手功能的36%，因此為了能使患者拇指功能得到最大程度的恢復，常需對創面進行修復手術[1]。以往傳統的修復方法雖然可以覆蓋皮損部位，保留拇指長度，但患者在術后容易出現關節僵硬、感覺障礙、皮瓣臃腫等情況并且外形較差，導致拇指功能的恢復較差而逐漸被淘汰[2]。隨著醫療技術水平的不斷提高，拇指逆行橈背側皮瓣修復術和大魚際逆行島狀皮瓣修復術因有外觀良好、血運穩定等優點而在臨床上被廣泛應用，但由于這兩種修復方法都是以拇指橈側部為皮瓣供區，手術者多根據自己的習慣和經驗去選擇，缺乏兩者之間修復效果差異的客觀依據[3-4]。本研究針對拇指軟組織缺損患者應用不同的修復方法，分析其優劣差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2017年5月我院收治的拇指軟組織缺損患者160例，按照隨機數字表法將其分為兩組，每組80例。對照組男47例，女33例，平均年齡（36.7±4.3）歲，平均病程（2.8±1.2）d，右拇指53例，左拇指27例；缺損部位：指端23例，指腹45例，指背12例；缺損原因：切割傷19例，撕脫傷15例，壓砸傷46例。觀察組男45例，女35例，平均年齡（36.4±4.7）歲，平均病程（2.7±1.3）d，右拇指51例，左拇指29例；缺損部位：指端25例，指腹41例，指背14例；缺損原因：切割傷21例，撕脫傷17例，壓砸傷42例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均符合拇指軟組織缺損的臨床診斷標準，缺損部位沒有發生壞死；缺損時間均少于3d；均知情同意本研究，并經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用拇指逆行橈背側皮瓣修復術治療：以指間關節橈側至第一腕掌關節中心為軸線，拇指近節中段為旋轉點，在第一掌骨橈背側對皮瓣進行設計，使其成“網球拍”狀；在深筋膜下將皮瓣切取并攜帶拇指橈背側動脈和神經，含有血管和神經的筋膜蒂的寬度大約為1.0cm；經開放隧道將皮瓣翻轉使其覆蓋創面并進行徹底止血，同時要使隧道保持松弛，避免卡壓筋膜蒂，之后進行結扎并進到蒂部較為粗大的淺靜脈內；將拇指掌側的固有神經與皮瓣的神經端端縫合，并根據實際情況對供區進行直接縫合或全厚植皮。

觀察組采用大魚際逆行島狀皮瓣修復術治療：以舟骨結節和拇指橈側籽骨的連線為中心軸線，拇指近節遠端為旋轉點，在大魚際遠端對皮瓣進行設計；在大魚際肌膜下將皮瓣切取，之后在蒂部和皮瓣掌側作相應切口，使拇指橈側指動脈顯露并且能夠進入皮瓣的人皮支；對皮支進行近結扎并將其主干切斷，以橈側指血管束為蒂逆向進行游離，游離時要攜帶少量蒂旁周圍筋膜以使伴行靜脈能夠保留；將皮瓣翻轉使其覆蓋創面，將蒂部經開放隧道移位至拇指創面，之后將指神經的殘端和皮瓣的神經端端縫合，并根據實際情況對供區進行直接縫合或全厚植皮。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、出血量、恢復時間等手術指標以及術后疼痛評分。其中疼痛評分采用的是視覺模擬評分（VAS）法，0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛[5]。

比較兩組患者拇指的恢復狀況。關節活動度為指間關節和掌指關節的主動活動度相加；采用單絲法和靜態兩點辨別法對患者拇指的感覺進行評估，滿分為3分，得分與感覺程度成正比關系；采用非接觸式血流儀對患者拇指的血流灌注量進行測定[6]。

1.4 統計學方法

應用統計學軟件SPSS21.0對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標和術后疼痛評分比較

觀察組患者的手術時間、出血量、恢復時間以及術后疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標和術后疼痛評分比較

表1 兩組患者手術指標和術后疼痛評分比較

組別 n 手術時間（min） 出血量（mL） 恢復時間（d） 疼痛評分（分）對照組 80 59.18±6.35 30.17±5.06 17.39±3.18 6.21±0.32觀察組 80 37.94±7.83 21.36±6.81 12.27±2.23 3.07±0.51 t 11.372 16.091 13.264 14.537 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者拇指恢復狀況比較

觀察組患者拇指的關節活動度、感覺評分低于對照組，血流灌注量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者拇指恢復狀況比較（）

表2 兩組患者拇指恢復狀況比較（）

組別 n 關節活動度（%） 感覺評分（分） 血流灌注量（mL/s）對照組 80 17.51±2.93 2.53±0.34 2.49±0.27觀察組 80 12.27±2.18 1.42±0.35 3.63±0.28 t 12.533 17.157 13.815 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

拇指創面修復手術是臨床上一種常見的外科手術，在所有外科手術中大約占35%，其目的是為了對拇指的外形進行修復并且使拇指的正常功能恢復正常[7-8]。當前臨床上對于拇指創面的修復方法有很多種，但一直未統一的修復方案，而由于拇指創面比較特殊，導致傳統的修復方法會存在手術時間長、出血量多、感染率高、術后拇指恢復慢以及反應狀況差等缺點，已成為當前拇指創面修復的重點難題，因此選擇正確合理的修復方法對于拇指創傷患者的治療和恢復非常重要[9]。

拇指逆行橈背側皮瓣修復術是通過利用拇指橈背側皮瓣存在充足的供血和豐富的神經細支而對創面進行修復，且該皮瓣能夠對皮神經進行修復以使拇指的兩點辨別覺和單絲觸覺能夠達到較好的效果[10]。雖然該方法在切取皮瓣和游離蒂部時會對指背進行比較廣泛的解剖和剝離，導致術后瘢痕會在一定程度上對關節的屈曲功能造成影響，但是通過系統的康復治療后，患者關節均能夠恢復到良好的活動效果[11]。然而由于該皮瓣的神經細支較多必然會導致手術的過程復雜、神經修復步驟多、出血量大、疼痛感強，并且皮瓣的血管蒂很容易出現臃腫，因此在采用拇指逆行橈背側皮瓣修復術治療時，一定要密切關注患者的術中出血量，必要時采取相應的止血措施，以減少患者的血液流失，降低疼痛程度[12-13]。大魚際逆行島狀皮瓣修復術是利用僅有橈側指動脈和伴行靜脈的島狀皮瓣對創面進行修復，可有效防止血管蒂臃腫的發生，神經細支少可使手術過程簡單、出血量少、恢復速度快，另外該方法還具有無需斷蒂、供區易修復、外形美觀等優點。本研究對照組采用拇指逆行橈背側皮瓣修復術治療，觀察組采用大魚際逆行島狀皮瓣修復術治療，觀察組患者的手術時間、出血量、恢復時間以及術后疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明采用大魚際逆行島狀皮瓣修復術可以有效縮短患者的手術時間和恢復時間，降低出血量和疼痛程度。

大魚際遠端區域的神經主要是由前臂外側皮神經的終末支和掌側面的正中神經掌皮支所支配的，這些神經因過于細小，會在很大程度上增加神經吻合的難度，導致拇指感覺功能在術后的恢復效果較差，另外，該修復方法在術后為了降低血管張力而對拇指進行屈曲位固定，會使掌側瘢痕發生攣縮而對關節的活動功能造成影響[14]。研究顯示，觀察組患者拇指的關節活動度、感覺評分低于對照組，血流灌注量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此表明，針對拇指軟組織缺損患者應用拇指逆行橈背側皮瓣修復術治療可有效提高患者拇指的關節活動度和感覺功能，而應用大魚際逆行島狀皮瓣修復術治療可提高血液灌注量[15]。

綜上所述，針對拇指軟組織缺損患者應用拇指逆行橈背側皮瓣修復術和大魚際逆行島狀皮瓣修復術均有各自的優勢，前者更加適合指端、指腹等功能區的修復，后者更加適合指背等非功能區的修復，臨床上要根據實際情況選擇相應的修復方法。