精細解剖保留肋間臂神經的改良式乳腺癌根治術的療效及對術后功能的影響

梁卓虹 歐陽杰 李愛輝 何玉芳 盧秀媚 張志彪

廣東省東莞東華醫院乳腺科，廣東東莞 523000

乳腺癌為一種常見的女性惡性腫瘤，近年來患病呈年輕化及增加趨勢，其中家族史、長期應用雌激素、絕經遲等為主要危險因素[1-2]。改良根治術為早期、中期乳腺癌的重要治療術式，其精細操作能減少手術創傷，盡可能保留乳腺功能結構[3]。然而，在改良乳腺癌根治術中，術者往往注重保留胸背/長神經，而未加以保護肋間臂神經等感覺神經，導致患者術后患側上臂出現麻木、疼痛、燒灼、酸脹等異常感覺，患者術后身心健康及生活質量低下[4-5]。目前，關于改良式乳腺癌根治術中精細解剖保留肋間臂神經（ICBN）已引起了臨床的廣泛重視，本研究旨在探討術中保留ICBN 與切除ICBN 對乳腺癌患者治療效果及術后功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2018年6月于我院實施改良式乳腺癌根治術的80例乳腺癌患者為研究對象，均經病理檢查確診為乳腺癌，全部為女性，能耐受手術，且認知正常；排除合并嚴重感染、肝腎損傷及其他惡性腫瘤，以及妊娠、哺乳期女性和無法遵醫囑及隨訪等患者。將80例乳腺癌患者隨機分組，觀察組40例，年齡27～78歲，平均（58.9±5.2）歲，TNM分期[6]：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期 各14、18、8例，病理類型：浸潤小葉癌、浸潤導管癌、黏液腺癌各7、21、12例；對照組40例，年齡28 ～ 80歲，平均年齡（58.8±5.4）歲，TNM分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期 各13、20、7例，病理類型：浸潤小葉癌、浸潤導管癌、黏液腺癌各8、22、10例。經統計學比較，兩組的一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者均實施改良式乳腺癌根治術：氣管插管全麻后設計手術切口，使其與腫瘤位置相距≥2cm，其后游離皮瓣，分離乳腺、胸大肌筋膜至腋窩，切開喙鎖筋膜顯露腋靜脈，清除周圍的淋巴脂肪組織，在第2肋間與胸小肌外側緣交界處能發現橫行穿出的條索狀物（直徑約1.5～2mm）即肋間臂神經（ICBN）。觀察組根據ICBN走形，由內向外仔細解剖神經淺層組織，直至上臂處，并注意保護，同時向外側清除淋巴脂肪組織，如果術中發現ICBN粘連周圍組織無法分離則切除；對照組不保留ICBN，將其與腫瘤病變直接切除。術后，所有患者均行常規放化療。

1.3 評價指標

（1）圍手術期指標：包括手術時間、術中出血量及術中清掃淋巴結數目；（2）術后并發癥：包括皮瓣壞死、傷口感染及淋巴漏發生率；（3）術后感覺功能：在術后1、3、6個月，統計患側上臂感覺功能障礙發生率，感覺障礙以患者主觀出現麻木、燒灼、疼痛感等異常感覺為準；（4）復發情況：隨訪1年，統計乳腺癌復發率。

1.4 統計學方法

應用SPSS20.0統計軟件分析數據，計數資料經χ2檢驗，以[n（%）]表示，計量資料經t檢驗，以（）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

兩組的手術時間、術中出血量、術中清掃淋巴結數目比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

術中清掃淋巴結數目（枚）觀察組 118±15 158±27 23±7對照組 114±13 165±34 21±5 t 1.275 1.020 1.470 P 0.206 0.311 0.146組別 手術時間（min）術中出血量（mL）

2.2 兩組術后感覺功能比較

術后1、3、6個月，觀察組的患側上臂感覺功能障礙發生率均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后感覺功能比較[n（%）]

2.3 兩組術后并發癥及復發情況比較

兩組的術后并發癥（皮瓣壞死、傷口感染及淋巴漏）發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后，兩組患者經門診或電話隨訪1年，無遠處轉移和死亡，觀察組與對照組復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥及復發情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，乳腺癌患者日趨年輕化，且發病率呈逐年增長趨勢，成為女性好發的常見惡性腫瘤之一，在全身惡性腫瘤中，其發病率約為7%～10%，嚴重危害女性的身心健康[7-8]。改良根治術為乳腺癌的重要手術治療手段之一，而關鍵步驟為術中腋窩淋巴結清掃，其在控制病情進展及預防腫瘤復發方面有特殊作用，同時，也為定性臨床分期與實施術后輔助治療提供參考[9]。以往，學者認為在改良根治術中為了徹底清掃淋巴結，避免增加手術難度，應將ICBN等神經和腫瘤病變一起切斷[10]，但經臨床實踐證實，切除ICBN會導致患者術后出現上臂疼痛、麻木、燒灼感及運動障礙，降低患者的生活質量[11-12]。

ICBN來源于第2胸神經腹支，屬于感覺支配神經，其在腋靜脈下方脂肪組織內穿行，并于胸長神經前方（約2～3cm）穿出第2肋間，并經胸外側靜脈跨越背闊肌白色肌腱匯入上臂內及背側，支配皮膚感覺，但視個體情況，ICBN分布有所差異[13-14]。由于ICBN是負責胸、臂部感覺傳導的主要神經，一旦切除會引發疼痛、麻木等后果，造成患者心理、生理上的痛苦[15]，臨床資料統計，經改良根治術后，約有50%乳腺癌患者出現上臂、腋部感覺異常，其中20%又存在明顯痛感，這與牽拉、離斷ICBN密切相關[16]。

丁勇興等[17]臨床研究證實，在改良式乳腺癌根治術中，對ICBN予以保護不但不會增加手術時間、手術出血量、相關并發癥及局部復發風險，而且能降低皮膚感覺障礙發生率，在臨床應用有較高的安全性、有效性。但有國內外學者表示，術后疼痛多出現在改良根治術后，并不能完全認為是切除ICBN而導致的，故提倡應對術后疼痛等感覺障礙病因進行檢查和治療[18-19]。我國的姜慶賀等[20]學者認為，保留ICBN的改良式乳腺癌根治術其操作精細化程度高，需經驗豐富的臨床醫師熟練配合，且手術操作受腫瘤病情發展與個體解剖學類型影響，臨床應用應高度重視。

本研究結果顯示，兩組的手術時間、術中出血量、術中清掃淋巴結數目比較差異無統計學意義，提示乳腺癌改良根治術中精細解剖完整保留ICBN不影響手術操作及手術質量；兩組的術后并發癥（皮瓣壞死、傷口感染、淋巴漏）發生率、隨訪1年復發率比較亦無統計學意義，提示精細解剖完整保留ICBN不增加乳腺癌患者術后并發癥及復發，安全性較高；但術后1、3、6個月觀察組的患側上臂感覺功能障礙發生率顯著低于對照組，提示乳腺癌改良根治術中精細解剖完整保留ICBN能有效降低感覺障礙的發生風險，提高患者的生存質量。

綜上所述，在我國乳腺癌改良根治術中精細解剖完整保留ICBN的技術已逐漸成熟，其不影響手術質量，不增加并發癥發生率及術后復發率，且能明顯減輕患者上臂感覺障礙，在除外因ICBN被累及而無法保留的情況外，值得在臨床推廣及應用。