不同營(yíng)養(yǎng)方案在老年重癥機(jī)械通氣合并高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的應(yīng)用研究

覃碧瓊 徐品賢 曾海涓 黃華田

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西南寧 530021

老年重癥患者處于高分解代謝的狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，影響患者預(yù)后，延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間。有報(bào)道[1]，病程早期通過科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持可補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。近年來腸道細(xì)菌學(xué)說的提出重癥早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)備受關(guān)注。美國(guó)有研究[2]通過對(duì)入住ICU并行機(jī)械通氣患者回顧分析顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與患者的生存情況呈正相關(guān)。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南[3]指出，在成人危重癥患者中，建議早期用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是早期腸外營(yíng)養(yǎng)（Grade 2C）或者延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Grade 2C）。但臨床工作中完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施比較困難且經(jīng)常無法滿足機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，尤其老年重癥合并高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。迄今為止對(duì)于重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案仍然存在較多爭(zhēng)議。本研究就我院老年重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充性胃腸外營(yíng)養(yǎng)取得較好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2017年3月～2019年4月在我院ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療合并高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)老年患者60例。本研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）機(jī)械通氣時(shí)間≥7d；（2）行幽門后喂養(yǎng)；（3）年齡≥65歲；（4）NUTRIC評(píng)分≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕參加本次試驗(yàn)者；（2）各種原因所致胃腸功能障礙，如不宜實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；難治性休克；明顯的腸缺血或梗阻患者；活動(dòng)性上消化道出血；腹腔腔室綜合征等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組。其中男46例，女14例；腦卒中患者14例，急性期慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣21例，呼吸衰竭患者25例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，家屬均簽署知情同意書。兩組的性別、年齡、APACHE-Ⅱ比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均使用紐迪希亞公司的百普力500mL/瓶，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)泵入。患者搖高床頭在30°～45°之間，妥善固定營(yíng)養(yǎng)管，每班評(píng)估管道位置；做好管道標(biāo)識(shí)；每4h沖洗營(yíng)養(yǎng)管，做好預(yù)防管道滑脫預(yù)防護(hù)理。兩組患者開始腸內(nèi)喂養(yǎng)先給予5%GS 20mL/h開始喂養(yǎng)，6h后給營(yíng)養(yǎng)制劑再?gòu)?0mL/h開始持續(xù)泵入，根據(jù)胃腸耐受情況逐步增加攝入量，直到攝入量達(dá)80mL/h。

對(duì)照組患者入住ICU 48h內(nèi)進(jìn)行空腸營(yíng)養(yǎng)支持。喂養(yǎng)期間觀察患者是否存在腹脹、腹瀉等不耐受現(xiàn)象，如有不耐受情況，據(jù)情況給予下調(diào)營(yíng)養(yǎng)液攝入量，甚至視情況暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。7d內(nèi)不給予腸外營(yíng)養(yǎng)。

觀察組患者入住ICU 48h內(nèi)行空腸營(yíng)養(yǎng)。喂養(yǎng)期間觀察并發(fā)癥同對(duì)照組。在此基礎(chǔ)上每天計(jì)算患者能量及蛋白攝入量。按營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)熱卡25～30kCal/（kg·d），蛋白需要量1.2～2.0g/（kg·d）標(biāo)準(zhǔn)。在患者胃腸情況允許的條件下堅(jiān)持完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。若患者每天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量達(dá)不到60%目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量時(shí)，給予及時(shí)補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)，保證每天能量及蛋白質(zhì)攝入量達(dá)標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者入院第1天、入科第7天時(shí)的NUTRIC評(píng)分，白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白及第7天腹內(nèi)壓的情況。

指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一采用NUTRIC評(píng)分量表（無IL-6版）[4]。腹內(nèi)壓評(píng)估，尿管膀胱壓力測(cè)定法測(cè)量。即腹內(nèi)壓（IAP）的值，單位轉(zhuǎn)換為mm Hg（1mm Hg=1.33cm H2O）。腹內(nèi)壓＜12mm Hg稱為腹內(nèi)壓正常（0級(jí)），IAP≥12mm Hg時(shí)稱為腹內(nèi)高 壓（IAH），IAH：12～15mm Hg為Ⅰ級(jí)；IAH：16～20mm Hg為Ⅱ級(jí)；IAH：21～25mm Hg為Ⅲ級(jí)；IAH＞25mmHg為Ⅳ級(jí)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NUTRIC評(píng)分比較

觀察組與對(duì)照組患者入科第1天NUTRIC評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組入科第7天NUTRIC評(píng)分均較第1天降低，且觀察組評(píng)分（4.43±0.81）分低于對(duì)照組（4.96±0.76）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NUTRIC評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者NUTRIC評(píng)分比較（，分）

組別 第1天 第7天 t P對(duì)照組（n=30） 5.60±0.77 4.96±0.76 3.029 ＜0.05觀察組（n=30） 5.63±0.61 4.43±0.81 6.378 ＜0.05 t-0.185 2.609 P＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)情況比較

觀察組與對(duì)照組患者入科第1天，白蛋白、前白蛋白與血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

第7天觀察組白蛋白、前白蛋白與血紅蛋白相關(guān)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組腹內(nèi)壓增高情況

兩組患者腹內(nèi)壓增高情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者腹內(nèi)壓情況比較[n（%）]

3 討論

老年重癥患者機(jī)體處于能量高消耗、蛋白質(zhì)快速分解狀態(tài)，胃腸道的耐受性差，易發(fā)生腹瀉[6]。同時(shí)因基礎(chǔ)疾病多，常合并感染，易出現(xiàn)低蛋白血癥，甚至負(fù)氮平衡狀態(tài)，影響疾病轉(zhuǎn)歸[7-8]。營(yíng)養(yǎng)不良是延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加病死率和并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。營(yíng)養(yǎng)支持可預(yù)防細(xì)胞代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)疾病的預(yù)后有重要作用。針對(duì)危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持近年來腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為是首選。但老年重癥患者器官功能代償及耐受性差，影響其對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收。合并營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象會(huì)明顯增加，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程難免會(huì)減少攝入量甚至短暫中斷，影響患者能量、蛋白質(zhì)攝入。同時(shí)，機(jī)械通氣治療容易導(dǎo)致患者發(fā)生胃脹氣、腹內(nèi)壓增高及胃黏膜瘀血等情況，進(jìn)而損傷胃腸功能，進(jìn)一步增加喂養(yǎng)不耐受。有研究[11-12]表明機(jī)械通氣患者胃腸不耐受的發(fā)生率可達(dá)80%以上。而喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率低，被認(rèn)為是危重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、住ICU時(shí)間延長(zhǎng)及病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[13-14]。專家共識(shí)指出[15]NUTRIC≥5的營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在48～72h內(nèi)無法達(dá)到60%目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量應(yīng)盡早給與補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。

本研究將入科7d內(nèi)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)與全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行比較。入科7d后觀察組與對(duì)照組NUTRIC評(píng)分均有明顯改善，而觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，而重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)，使高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者在改變臨床結(jié)局上獲益。入科第7天觀察組白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。老年重癥患者早期常發(fā)生胃輕癱、休克、腸梗阻等影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝取，早期完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往不能滿足患者代謝需要。而全腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)打亂胃腸菌群平衡，腸道屏障功能的減退等。早期胃腸內(nèi)聯(lián)合補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)不但能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要，還能維持腸道黏膜屏障功能、減少感染等并發(fā)癥發(fā)生的作用[16]。兩組患者均有患者出現(xiàn)腹內(nèi)壓升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究結(jié)果證實(shí)，老年重癥機(jī)械通氣合并營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給情況適當(dāng)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，使患者能量及蛋白需要量快速達(dá)到目標(biāo)量的60%，可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，改善預(yù)后。