不同營養方案在老年重癥機械通氣合并高營養風險患者的應用研究

覃碧瓊 徐品賢 曾海涓 黃華田

廣西壯族自治區江濱醫院重癥醫學科，廣西南寧 530021

老年重癥患者處于高分解代謝的狀態，營養不良會導致機體免疫力下降，影響患者預后，延長ICU住院時間。有報道[1]，病程早期通過科學、合理的營養支持可補充營養物質，糾正水、電解質代謝紊亂，增強機體抵抗力。近年來腸道細菌學說的提出重癥早期腸內營養備受關注。美國有研究[2]通過對入住ICU并行機械通氣患者回顧分析顯示，腸內營養與患者的生存情況呈正相關。歐洲重癥監護醫學會危重癥患者早期腸內營養臨床實踐指南[3]指出，在成人危重癥患者中，建議早期用腸內營養，而不是早期腸外營養（Grade 2C）或者延遲腸內營養（Grade 2C）。但臨床工作中完全腸內營養實施比較困難且經常無法滿足機體對能量和蛋白質的需求，尤其老年重癥合并高營養風險患者。迄今為止對于重癥患者的營養支持方案仍然存在較多爭議。本研究就我院老年重癥患者實施腸內營養聯合補充性胃腸外營養取得較好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2017年3月～2019年4月在我院ICU進行機械通氣治療合并高營養風險老年患者60例。本研究對象的納入標準為：（1）機械通氣時間≥7d；（2）行幽門后喂養；（3）年齡≥65歲；（4）NUTRIC評分≥5分。排除標準：（1）拒絕參加本次試驗者；（2）各種原因所致胃腸功能障礙，如不宜實施腸內營養者；難治性休克；明顯的腸缺血或梗阻患者；活動性上消化道出血；腹腔腔室綜合征等。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組。其中男46例，女14例；腦卒中患者14例，急性期慢性阻塞性肺疾病機械通氣21例，呼吸衰竭患者25例。本研究獲得醫院倫理委員會的批準，家屬均簽署知情同意書。兩組的性別、年齡、APACHE-Ⅱ比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均使用紐迪希亞公司的百普力500mL/瓶，經空腸營養管持續泵入。患者搖高床頭在30°～45°之間，妥善固定營養管，每班評估管道位置；做好管道標識；每4h沖洗營養管，做好預防管道滑脫預防護理。兩組患者開始腸內喂養先給予5%GS 20mL/h開始喂養，6h后給營養制劑再從20mL/h開始持續泵入，根據胃腸耐受情況逐步增加攝入量，直到攝入量達80mL/h。

對照組患者入住ICU 48h內進行空腸營養支持。喂養期間觀察患者是否存在腹脹、腹瀉等不耐受現象，如有不耐受情況，據情況給予下調營養液攝入量，甚至視情況暫停腸內營養。7d內不給予腸外營養。

觀察組患者入住ICU 48h內行空腸營養。喂養期間觀察并發癥同對照組。在此基礎上每天計算患者能量及蛋白攝入量。按營養目標熱卡25～30kCal/（kg·d），蛋白需要量1.2～2.0g/（kg·d）標準。在患者胃腸情況允許的條件下堅持完全胃腸內營養。若患者每天腸內營養攝入量達不到60%目標能量及蛋白質需要量時，給予及時補充性腸外營養，保證每天能量及蛋白質攝入量達標。

1.3 觀察指標

收集患者入院第1天、入科第7天時的NUTRIC評分，白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白及第7天腹內壓的情況。

指標判斷標準，統一采用NUTRIC評分量表（無IL-6版）[4]。腹內壓評估，尿管膀胱壓力測定法測量。即腹內壓（IAP）的值，單位轉換為mm Hg（1mm Hg=1.33cm H2O）。腹內壓＜12mm Hg稱為腹內壓正常（0級），IAP≥12mm Hg時稱為腹內高 壓（IAH），IAH：12～15mm Hg為Ⅰ級；IAH：16～20mm Hg為Ⅱ級；IAH：21～25mm Hg為Ⅲ級；IAH＞25mmHg為Ⅳ級[5]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者NUTRIC評分比較

觀察組與對照組患者入科第1天NUTRIC評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組入科第7天NUTRIC評分均較第1天降低，且觀察組評分（4.43±0.81）分低于對照組（4.96±0.76）分，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NUTRIC評分比較（，分）

表2 兩組患者NUTRIC評分比較（，分）

組別 第1天 第7天 t P對照組（n=30） 5.60±0.77 4.96±0.76 3.029 ＜0.05觀察組（n=30） 5.63±0.61 4.43±0.81 6.378 ＜0.05 t-0.185 2.609 P＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者營養情況比較

觀察組與對照組患者入科第1天，白蛋白、前白蛋白與血紅蛋白比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

第7天觀察組白蛋白、前白蛋白與血紅蛋白相關指標均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者營養指標比較

2.3 兩組腹內壓增高情況

兩組患者腹內壓增高情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者腹內壓情況比較[n（%）]

3 討論

老年重癥患者機體處于能量高消耗、蛋白質快速分解狀態，胃腸道的耐受性差，易發生腹瀉[6]。同時因基礎疾病多，常合并感染，易出現低蛋白血癥，甚至負氮平衡狀態，影響疾病轉歸[7-8]。營養不良是延長患者住院時間、增加病死率和并發癥的獨立危險因素[9-10]。營養支持可預防細胞代謝紊亂，調節免疫功能，對疾病的預后有重要作用。針對危重患者的營養支持近年來腸內營養被認為是首選。但老年重癥患者器官功能代償及耐受性差，影響其對腸內營養的吸收。合并營養高風險患者，腸內營養不耐受的現象會明顯增加，在腸內營養過程難免會減少攝入量甚至短暫中斷，影響患者能量、蛋白質攝入。同時，機械通氣治療容易導致患者發生胃脹氣、腹內壓增高及胃黏膜瘀血等情況，進而損傷胃腸功能，進一步增加喂養不耐受。有研究[11-12]表明機械通氣患者胃腸不耐受的發生率可達80%以上。而喂養不耐受導致的腸內營養喂養不足、營養達標率低，被認為是危重癥患者機械通氣時間延長、住ICU時間延長及病死率增加的獨立危險因素之一[13-14]。專家共識指出[15]NUTRIC≥5的營養高風險患者如果腸內營養在48～72h內無法達到60%目標能量及蛋白質需要量應盡早給與補充性腸外營養。

本研究將入科7d內早期腸內營養加補充性腸外營養與全腸內營養進行比較。入科7d后觀察組與對照組NUTRIC評分均有明顯改善，而觀察組改善情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示早期腸內營養可以改善患者營養狀況，而重癥患者早期腸內營養聯合補充性腸外營養，使高營養風險患者在改變臨床結局上獲益。入科第7天觀察組白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白改善明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。老年重癥患者早期常發生胃輕癱、休克、腸梗阻等影響腸內營養攝取，早期完全腸內營養往往不能滿足患者代謝需要。而全腸外營養會打亂胃腸菌群平衡，腸道屏障功能的減退等。早期胃腸內聯合補充性腸外營養不但能滿足患者營養需要，還能維持腸道黏膜屏障功能、減少感染等并發癥發生的作用[16]。兩組患者均有患者出現腹內壓升高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。研究結果證實，老年重癥機械通氣合并營養高風險患者行早期腸內營養并根據腸內營養供給情況適當補充腸外營養，使患者能量及蛋白需要量快速達到目標量的60%，可以改善患者營養狀況，改善預后。