分娩鎮(zhèn)痛及經(jīng)陰分娩對產(chǎn)婦盆底組織功能的近期影響的相關(guān)研究

王金彩 郭明彩

1.山東省青州市婦幼保健院麻醉科，山東青州 262500；2.山東省青州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，山東青州 262500

盆底功能障礙性疾病（PFD）是威脅婦女健康的常見慢性病，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量和心理健康，此病的危害日益受到公眾的關(guān)注。近年來許多的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1-2]，妊娠與分娩是造成產(chǎn)后盆底功能障礙的獨立危險因素，特別是第一次妊娠和分娩[3-4]。近些年椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛廣泛在臨床中用于緩解分娩疼痛，給母嬰都帶來很多好處。第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》將分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間由2h延長至3h[5]。分娩鎮(zhèn)痛改善了產(chǎn)婦的產(chǎn)程質(zhì)量，提高了陰道分娩成功率，但無痛分娩對盆底功能損傷的影響是婦產(chǎn)科醫(yī)生和孕產(chǎn)婦迫切想知道的。本研究旨在探討椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2017年1月～2018年12月在我院經(jīng)陰分娩的初產(chǎn)婦285例，分成A組（自然分娩組）、B組（分娩鎮(zhèn)痛組且第二產(chǎn)程＜2h）、C組（分娩鎮(zhèn)痛組且2h≤第二產(chǎn)程＜3h）。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎，初產(chǎn)，無內(nèi)、外科合并癥，無陰道側(cè)切與助產(chǎn)，三組年齡（25～34歲）、孕周（37～42周）、產(chǎn)婦分娩前體重指數(shù)（19～25kg/m2）、第一產(chǎn)程時間（≤24h）、新生兒體重（2500～4000g）等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前即患PFD者。分娩后6～8周由固定專人對產(chǎn)婦盆底功能進行檢測評估。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 三組產(chǎn)婦一般資料比較（）

表1 三組產(chǎn)婦一般資料比較（）

組別 n 年齡（歲） 孕周（周） 第一產(chǎn)程（min） 體重指數(shù)（kg/m2） 新生兒體重（g）A組 115 29.17±2.44 38.93±0.08 460.2±8.3 22.4±0.2 3345.68±350.45 B組 100 28.96±2.21 38.89±0.09 471.1±7.2 23.1±0.3 3460.72±348.54 C組 70 28.85±2.89 38.78±1.01 488.3±9.2 22.9±0.5 3398.75±380.02 F 1.025 0.985 2.826 2.124 2.964 P 0.823 0.951 0.524 0.645 0.502

1.2 方法

1.2.1 分娩鎮(zhèn)痛 采用連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺部位L2～3，鎮(zhèn)痛液選用0.075%羅哌卡因（AstraZeneca AB，JX20110023）和0.5μg/mL舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，H20054171）的混合液，PCA間隔10min，每次2mL。于第二產(chǎn)程結(jié)束停止用藥。孕產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口開大2cm后，B組和C組實施分娩鎮(zhèn)痛。自然分娩組（A組）孕婦規(guī)律宮縮并宮口開大2cm后入待產(chǎn)室觀察產(chǎn)程。各組均按照2014年國際新產(chǎn)程圖[6]標(biāo)準(zhǔn)對產(chǎn)程進行觀察和處理，記錄第一、二、三產(chǎn)程所需時間及產(chǎn)時出血、新生兒體重、新生兒Apgar評分等。

1.2.2 產(chǎn)后6～8周盆底功能綜合評估 （1）盆腔器官脫垂分度評定[7]：采用盆腔器官脫垂量化分度（POP-Q）進行評估，采用單育法，由同一位副主任醫(yī)師完成：在周圍安靜的環(huán)境下，產(chǎn)婦自主排空膀胱后取膀胱截石位平躺在檢查床上，消毒會陰部，囑受試者做Valsalva動作，進行POP-Q定量測定，Ⅰ ～Ⅳ度診斷為盆腔器官脫垂。（2）尿失禁（UI）診斷：采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁標(biāo)準(zhǔn)問卷[8]改良的布里斯托問卷（ICIQ-FLUTS），在產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周隨診時，由2名經(jīng)過專門培訓(xùn)的調(diào)查員完成問卷調(diào)查，臨床查體驗證有無尿失禁。（3）盆底功能檢測：使用深圳市科瑞康實業(yè)有限公司生產(chǎn)的AM1000B神經(jīng)功能重建生物反饋盆底康復(fù)儀對產(chǎn)婦進行產(chǎn)后盆底 功能評估，描記盆底肌電圖（sEMG），記錄5次快速收縮的平均收縮波幅來評估患者Ⅱ類肌纖維的收縮力度，記錄10s持續(xù)收縮的收縮波幅的平均值評估Ⅰ類肌纖維的收縮力度，記錄60s持續(xù)收縮的收縮幅度平均值評估盆底肌的耐力情況。sEMG以微伏（μv）為單位，自動記錄檢測結(jié)果，打印報告。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 POP的標(biāo)準(zhǔn) 采用POP-Q分度：Ⅰ期：脫垂最遠端在處女膜平面上＞1cm。Ⅱ期：脫垂最遠端在處女膜平面上≤1cm。Ⅲ期：脫垂最遠端超過處女膜平面＞1cm，但不大于陰道總長度（TVL）-2cm。Ⅳ期：下生殖道呈全長外翻。

1.3.2 壓力性尿失禁（SUI）診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)婦在咳嗽、大笑、負重、走路等負壓增加時漏尿，無急迫漏尿。

1.3.3 盆底表面肌電檢測 以10s持續(xù)收縮值描記反應(yīng)Ⅰ類肌纖維的收縮力度；以快速收縮5次，求其平均值（快速收縮值），反應(yīng)Ⅱ類肌纖維的收縮力度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS16.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗及方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦盆腔器官脫垂分度（POP-Q分度法）比較

B組盆腔器官脫垂程度較A組減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組盆腔器官脫垂程度較C組減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 三組產(chǎn)婦尿失禁發(fā)生率比較

B組與A組尿失禁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組與C組尿失禁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 產(chǎn)后6周三組產(chǎn)婦POP-Q評分分度及尿失禁發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 三組產(chǎn)婦盆底表面肌電位值比較

B組快速收縮值、持續(xù)收縮值和耐久收縮值均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組快速收縮值、持續(xù)收縮值和耐久收縮值均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 產(chǎn)后6周三組產(chǎn)婦盆底肌表面肌電位值比較（，μv）

表3 產(chǎn)后6周三組產(chǎn)婦盆底肌表面肌電位值比較（，μv）

組別 快速收縮 持續(xù)收縮 耐久收縮A組 29.69±14.49 19.54±9.07 17.42±7.69 B組 37.10±20.51 22.87±9.49 19.65±8.78 C組 22.78±15.32 15.87±8.65 14.21±7.13 F 12.142 14.346 11.267 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

盆底功能障礙性疾病（PFD）主要包括盆腔臟器脫垂（POP）、壓力性尿失禁（SUI）、糞失禁、性功能障礙等。流行病學(xué)資料顯示，全球高達70%的女性患者有PFD，其中50%的婦女有POP，而中國的POP發(fā)生率更高，達到67%以上。妊娠后因為子宮的壓迫，同時加上雌激素、孕激素和松弛素的作用，使得盆底組織受壓、損傷，分娩使這種損傷加重[9-10]。椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛使盆底組織松弛，宮縮及胎兒頭下降所致的盆底損傷減輕。幸吉娟等[11]研究椎管內(nèi)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后早期盆底功能的影響，發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)后早期POP、SUI及盆底功能受損率低于自然分娩組。孫智晶等[12]通過研究得出鎮(zhèn)痛是Ⅰ類肌疲勞的保護性因素。然而，Allen VM等[13-14]學(xué)者認為分娩鎮(zhèn)痛影響宮縮，使第二產(chǎn)程延長從而加重產(chǎn)婦盆腔功能損傷。第二產(chǎn)程時間是盆底疾病的獨立因素[15]。妊娠與分娩對盆底組織的損傷與孕婦年齡、BMI、產(chǎn)次、新生兒體重、陰道裂傷、陰道助產(chǎn)等成正相關(guān)[16]。本研究三組孕婦的年齡、BMI、產(chǎn)次、新生兒體重、陰道裂傷、陰道助產(chǎn)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，排除了其與盆底組織損傷成正相關(guān)的因素，B組盆腔脫垂程度較A組減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；C組盆腔脫垂程度較B組加重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。B組盆底肌持續(xù)收縮值和快速收縮值均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。三組尿失禁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

PFD的早期表現(xiàn)只是盆底支持組織的生化和電生理改變，隨著損傷的進一步發(fā)展，才會出現(xiàn)臨床癥狀[17]。有學(xué)者通過研究提出，采用肌電圖描記法能查出陰道分娩后神經(jīng)肌肉的損傷程度，即使是無癥狀產(chǎn)婦的盆底肌受損狀況[18]，為臨床觀察產(chǎn)后盆底組織損傷程度提供可靠的早期證據(jù)。本研究中雖然三組SUI發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在體現(xiàn)Ⅰ類肌纖維的持續(xù)收縮值和體現(xiàn)Ⅱ類肌纖維功能的快速收縮的肌電值上，B組高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，B組也高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

分娩鎮(zhèn)痛能安全有效的緩解產(chǎn)婦疼痛，但應(yīng)盡可能避免第二產(chǎn)程的延長，第二產(chǎn)程時間＞2h時對盆底功能的損傷明顯加重。

分娩鎮(zhèn)痛是安全可行的，我們要繼續(xù)提高麻醉技術(shù)，在分娩過程中選擇最佳的鎮(zhèn)痛方式、時機及藥量，嚴(yán)密觀察處理待產(chǎn)孕婦的產(chǎn)程變化，避免第二產(chǎn)程的延長，從而使孕婦既減輕分娩疼痛的同時又減輕盆底組織的損傷。產(chǎn)后6 ～ 8周盆底表面肌電檢測可及時篩查出無癥狀的盆底損傷產(chǎn)婦，為下一步的盆底康復(fù)治療提供可靠數(shù)據(jù)。