脂肪乳聯(lián)合碳酸氫鈉治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒的臨床療效

范 杰

內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰 024000

有機磷農(nóng)藥是我國使用廣泛的、用量最大的殺蟲劑，有機磷農(nóng)藥中毒是臨床常見的農(nóng)藥中毒，出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的中毒性疾病，嚴重者危及生命。有機磷中毒的治療主要是應用抗膽堿能藥物以及膽堿酯酶復能劑，對抗有機磷農(nóng)藥的毒性作用。在治療中，有報道聯(lián)合應用碳酸氫鈉，有助于恢復膽堿酯酶活性，認為有機磷農(nóng)藥中毒后體內(nèi)的酸堿環(huán)境對膽堿酯酶的活性也有一定的影響[1]。脂肪乳是一種補充營養(yǎng)的藥物，為機體補充能量，有研究認為其在血液循環(huán)中能夠?qū)⒅苄杂卸疚镔|(zhì)置換出來，有利于解毒作用[2]。本研究在常規(guī)搶救治療基礎上，聯(lián)合脂肪乳與碳酸氫鈉治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年5月在醫(yī)院診斷治療的急性重度有機磷農(nóng)藥中毒的患者120例的臨床資料。納入標準：口服有機磷農(nóng)藥病史，符合有機磷農(nóng)藥中毒的診斷標準[3-4]，有毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)癥狀，膽堿酯酶活力＜30%正常值。排除標準：非口服有機磷農(nóng)藥中毒，敵百蟲中毒；既往有重要臟器功能障礙，有消化道出血病史，潰瘍病史；放棄治療或者中轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院；其他農(nóng)藥導致的中毒。將120例患者隨機分為觀察組與對照組，各60例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組均給予常規(guī)急救措施，包括清除皮膚毒物，反復洗胃，早期、足量、反復應用阿托品與膽堿酯酶復能劑治療，血液灌流治療。觀察組在此基礎上加用脂肪乳劑（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，H20063346，規(guī)格：500mL）與碳酸氫鈉（天圣制藥集團股份有限公司，H20057635，規(guī)格：250mL）。5%碳酸氫鈉注射液2mL/kg靜脈滴注，每天1次，共5d。305脂肪乳劑250mL靜脈點滴，150～240min內(nèi)滴完，每天一次，共5d。

1.3 觀察指標

比較兩組達阿托品化時間，機械通氣時間以及住院天數(shù)。分別于入組時、治療1、3、5、7d評價膽堿酯酶活力水平。采集空腹靜脈血3mL，分離血清，采用西門子全自動生化分析儀進行檢測，采用酶速率法測定，所有操作嚴格按照說明書進行。阿托品化[5]：心率90～130次/min；體溫37～38℃；瞳孔0.4～0.5cm；腺體分泌減少，皮膚干燥，灼熱，顏面潮紅，肺部啰音減少或消失；血壓穩(wěn)定。分別于入組時、治療5d評價患者動脈血pH值，HCO3-水平，采用丹麥雷度血氣分析儀分析。比較兩組阿托品總用量以及氯磷定總用量。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（）表示，采用F檢驗或t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組阿托品化時間、機械通氣時間以及住院時間比較

觀察組阿托品化時間、機械通氣時間以及住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組阿托品化時間、機械通氣時間以及住院時間比較

2.2 不同時間點兩組膽堿酯酶活力比較

治療后，兩組膽堿酯酶活力均呈迅速升高的趨勢，與入組時比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療3d及治療5d，觀察組膽堿酯酶活力水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同時間點兩組膽堿酯酶活力比較（U/L）

2.3 入組時、治療5d兩組動脈血pH、水平比較

表4 入組時、治療5d兩組動脈血pH、水平比較

表4 入組時、治療5d兩組動脈血pH、水平比較

-（mmol/L）觀察組 60 入組時 7.26±0.12 23.01±0.82治療5d 7.43±0.06 24.80±0.41 t 9.815 15.358 P ＜0.05 ＜0.05對照組 60 入組時 7.27±0.13 23.11±0.93治療5d 7.35±0.12 23.90±0.52 t 3.503 5.743 P ＜0.05 ＜0.05 t兩組治療5d比較 4.619 10.528 P兩組治療5d比較 ＜0.05 ＜0.05組別 n pH HCO3

2.4 兩組阿托品總用量及氯磷定總用量比較

觀察組阿托品總用量及氯磷定總用量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組阿托品總用量及氯磷定總用量比較

3 討論

急性有機磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院常見的急重癥，發(fā)病突然，藥物毒性強，人體吸收快，病情發(fā)展迅速，如果不快速及時進行搶救及治療，會誘發(fā)重要器官損害，甚至危及生命。本研究納入的患者均為口服中毒的患者，病情危重。有機磷進入人體后主要分布在肝臟、腎臟、肺、脾等重要臟器。在體內(nèi)經(jīng)過水解、氧化、還原、脫氨基、脫烷基及側支變化等反應，使其毒性增強或者減弱，經(jīng)腎臟、腸道、呼吸道排除。有機磷農(nóng)藥進入機體后，和體內(nèi)的膽堿酯酶結合形成磷酰膽堿酯酶，抑制膽堿酯酶的活性，失去水解乙酰膽堿的活性，導致乙酰膽堿蓄積，持續(xù)作用于膽堿能受體，從而表現(xiàn)出相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為驚厥和對呼吸中樞的抑制。外周神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)為肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹是有機磷中毒死亡的主要原因。呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸肌麻痹，呼吸衰竭；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為外周血管擴張，心率減慢，心肌收縮無力，血壓下降。呼吸中樞抑制，呼吸肌麻痹，支氣管痙攣，分泌增加導致通氣障礙，呼吸衰竭，驚厥導致氣體交換障礙，機體耗氧量增加，缺氧加重，導致機體出現(xiàn)呼吸性及代謝性酸中毒。阿托品是首選的解毒劑，早期、足量應用阿托品，盡快達到阿托品化[6]。中重度的患者應在早期應用膽堿酯酶復能劑，促進被抑制的膽堿酯酶活力恢復，消除和減輕煙堿樣癥狀[7-8]。

重度有機磷中毒的患者可出現(xiàn)呼吸抑制，患者出現(xiàn)酸中毒，同時患者也會出現(xiàn)代謝性酸中毒[9-10]。在本研究中可見，患者入組時均出現(xiàn)不同程度的酸中毒情況，pH平均值低于7.3。近年來有研究認為酸中毒能夠抑制膽堿酯酶活性，而糾正酸中毒有利于恢復膽堿酯酶的活性，提高阿托品療效，促進阿托品化，從而提高搶救成功率[11-12]。在余榮花等[13]的研究中也證實，急性辛硫磷農(nóng)藥中毒應用碳酸氫鈉能夠快速恢復膽堿酯酶活力，提高搶救效果。本研究經(jīng)過治療后，患者動脈血pH值顯著提高，酸中毒得到顯著改善。脂肪乳劑適用于需要高熱量的患者（如腫瘤及其他惡性病）、腎損害、禁用蛋白質(zhì)的患者和由于某種原因不能經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)的患者，以補充適當熱量和必需脂肪酸。脂肪含熱量高，氧化1g脂肪可提供9kCal的熱量；脂肪乳劑提供人體必需脂肪酸和三酰甘油，可維持人體脂肪組織的恒定，防止單獨使用糖進行腸外營養(yǎng)引起的必需脂肪酸缺乏；脂肪乳劑基本上是等滲液，特別適用于外周靜脈營養(yǎng)；脂肪乳劑可作為脂溶性維生素的載體，有利于人體吸收利用脂溶性維生素。有機磷是一種強脂溶性物質(zhì)，脂肪乳注射液進入血液后，可以將血漿中脂溶性的毒性物質(zhì)置換出來，從而達到解毒的作用，促進毒物代謝。常東歌等[2]研究顯示脂肪乳對重度急性有機磷中毒患者心肌損傷具有較好的臨床療效，可顯著改善心肌損傷情況。馬磊等[14]用20%脂肪乳輔助治療急性有機磷農(nóng)藥中毒，治療后患者血清總膽固醇、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、磷酸肌酸激酶同工酶MB活性、肌酸激酶、膽堿酯酶活性到顯著改善，認為脂肪乳制劑可以緩解急性有機磷中毒患者肝臟、心臟毒性，有利于患者的恢復。本研究中，觀察組治療后動脈血酸中毒得到顯著改善，膽堿酯酶活性迅速恢復，阿托品化時間縮短，住院時間顯著縮短。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎上給予脂肪乳聯(lián)合碳酸氫鈉治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒可顯著提高膽堿酯酶活力水平，縮短阿托品化時間、機械通氣時間以及住院時間。