F18／F16微通道經皮腎鏡取石術與標準通道手術治療腎鑄形結石療效觀察

陳詠佳 馮能貴 許華強 陳光耀 黃秋寶 譚健秋 許敏妹

廣東醫科大學附屬陽江醫院 廣東省陽江市人民醫院泌尿外一科，廣東陽江 529500

經皮腎鏡取石術是近年來我國治療腎結石的主要術式[1]。經皮腎鏡主要有F30～36大通道、F20～24標準通道、F16～18微通道[2]，大通道對機體創傷較大，術后大出血、尿外滲等損傷風險高[3]。有研究顯示，標準及微通道口徑的經皮腎鏡結石清除率、術后出血等差異無統計學意義；但也有研究表明，微通道經皮腎鏡手術可以明顯減少患者輸血量及術后出血[4]。本研究選取我院就診的128例腎鑄形結石患者作為研究對象，探討標準通道和微通道經皮腎鏡技術在腎結石患者中的應用效果，為臨床經皮腎鏡手術通道口徑的選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月在我院經F18／F16微通道經皮腎鏡取石術的66例腎鑄形結石患者作為觀察組，選擇同時期在我院進行標準通道手術的62例腎鑄形結石患者為對照組。納入標準：（1）符合《急性腎功能損傷：NICE指南概要》相關標準[5]；（2）征得患者家屬的同意；（3）符合醫學倫理學相關標準；（4）無合并其他嚴重的疾病。排除標準：（1）凝血功能障礙患者；（2）認知功能障礙患者；（3）其他類型的精神疾病患者；對照組62例，其中男32例，女30例；年齡45～65歲，平均（58.5±3.7）歲。觀察組66例，其中男35例，女31例；年齡45～65歲，平均（58.9±3.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院，進行相關檢查，根據患者檢查結果給予針對性抗感染治療，待感染控制后進行手術。術前24h，患者進行抗感染治療，患者采用氣管插管全麻，輸尿管管鏡從患者尿道外口進入膀胱，在患側輸尿管放置輸尿管鏡，慢慢升至腎盂。去頭的F5輸尿管頭端位于腎盂，緩慢退出輸尿管鏡。經尿道插入F16硅膠導管，固定輸尿管導管。患者采用俯臥位，彩色多普勒引導，腋后線、肩胛線間隙，第12肋下進行經皮向腎盞穿刺，針尖朝結石部位，拔出穿刺針針芯。置入安全導絲，拔出穿刺針。

對照組按照兩步法，采用筋膜擴張器沿安全導絲，逐級擴張到F16，留置穿刺薄皮鞘，沿鞘進輸尿管鏡，到達目標腎盞后。逐級擴張到F24，創建工作通道。沿安全導絲，置入經皮腎鏡，超聲負壓彈道碎石，取石鉗取出碎石。

觀察組采用F18或F16微通道，其余同對照組。結石清除后，雙J管留置結石部位，根據通道口徑留置腎造瘺引流管。進行常規抗感染，術后7天進行復查，視病情進行體外沖擊波碎石術治療或者擇期二期治療。

1.3 觀察指標

（1）手術時間、術中出血量、術中輸液量、住院時間等；（2）腎盂內壓；（3）結石清除率；（4）血常規白細胞值、尿常規白細胞值、降鈣素原及Scr、BUN等腎功能指標，患者血清樣本收集均于入院后第2天和術后1d、3d、30d清晨空腹進行，血清采集采用標準化操作，通過肱靜脈血采血術收集。采用生化分析儀檢測血清BUN、Scr的水平，同時檢測血白細胞值、降鈣素原。尿液樣本均取于入院后第2天和術后1d、3d晨尿；（5）近期并發癥發生率：發生率=（發熱+感染+延遲性出血+膿毒血癥）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

觀察組手術時間長于對照組，但其術中出血量、輸液量明顯的少于對照組，此外其住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較（）

表1 兩組患者臨床指標比較（）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術中輸液量（mL） 住院時間（d）對照組 62 103.32±6.73 155.54±11.43 1543.43±284.94 17.34±3.54觀察組 66 125.43±12.74 113.76±14.94 1274.34±219.35 11.43±2.54 t 12.161 17.686 6.008 10.901 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術中腎盂內壓比較

觀察組碎石前、中、后腎盂內壓均明顯的高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中腎盂內壓比較（，mm Hg）

表2 兩組術中腎盂內壓比較（，mm Hg）

組別 n 碎石前 碎石中 碎石后對照組 62 7.43±1.34 20.65±4.32 14.94±2.85觀察組 66 10.37±1.25 28.84±4.95 20.74±3.84 t 12.842 9.946 9.653 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組結石清除率的比較

兩組患者一期手術結石清除率分別為93.93%、74.19%，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組患者14例殘留結石，5例患者經體外沖擊波碎石術治療后排出，3例患者4周后復查自行排出，6例患者進行二期手術；觀察組患者3例殘留結石，2例患者經體外沖擊波碎石術治療后排出，1例患者4周后復查自行排出。見表3。

表3 兩組結石清除率的比較[n（%）]

2.4 兩組手術前后血白細胞值、尿白細胞值、降鈣素原及腎功能指標比較

手術前后，兩組血白細胞值、尿白細胞值、降鈣素原及腎功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4～5。

表4 兩組手術前后血白細胞值、尿白細胞值、降鈣素原比較（）

表4 兩組手術前后血白細胞值、尿白細胞值、降鈣素原比較（）

組別 血白細胞（×109/L） 尿白細胞（個/HP）手術前 手術后1d 手術后3d 手術后30d 手術前 手術后1d 手術后3d 手術后30d 對照組（n=62） 18.23±5.43 11.64±3.84 9.34±3.14 8.64±2.84 8.23±1.43 5.64±1.84 3.34±1.14 2.64±0.84觀察組（n=66） 17.81±4.43 11.74±3.78 9.74±3.18 7.74±2.78 7.81±1.43 5.74±1.78 3.74±1.18 2.74±0.78 t 0.052 0.162 0.715 1.811 0.052 0.162 1.948 0.698 P 0.957 0.871 0.475 0.072 0.957 0.871 0.053 0.486組別 降鈣素原（ng/mL）手術前 手術后1d 手術后3d 手術后30d對照組（n=62） 0.43±0.13 0.34±0.09 0.21±0.04 0.14±0.04觀察組（n=66） 0.44±0.11 0.33±0.18 0.22±0.08 0.15±0.05 t 0.470 0.393 0.885 1.244 P 0.638 0.694 0.377 0.215

表5 兩組腎功能指標比較（）

表5 兩組腎功能指標比較（）

組別 Scr（μmol/L） BUN（mg/dL）手術前 手術后1d 手術后3d 手術后30d 手術前 手術后1d 手術后3d 手術后30d對照組（n=62） 208.23±45.43 198.64±30.84 188.64±35.84 178.64±20.84 17.34±4.05 16.32±4.22 15.32±3.22 14.32±2.22觀察組（n=66） 207.81±44.43 197.74±31.78 187.74±34.78 177.74±21.78 16.98±3.84 15.97±5.71 15.17±3.71 14.97±2.43 t 0.052 0.162 0.162 0.162 0.516 0.392 0.243 1.576 P 0.957 0.871 0.871 0.871 0.606 0.695 0.807 0.117

2.5 兩組并發癥發生率比較

兩組患者發熱、感染、延遲性出血及膿毒血癥等并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

隨著醫療器械的進步和微創理念的普及，經皮腎鏡取石術被廣泛應用于臨床，標準通道和微通道是目前較為主流的兩種術式[6]。標準通道口徑較大，有利于碎石的排出；而微通道口徑相對較小，產生的損傷較小[7]。本研究對標準通道和微通道經皮腎鏡取石術進行療效的對比分析，旨在為臨床選擇最佳的經皮腎鏡取石術通道口徑提供依據。

通過對患者手術時間、術中出血量等臨床指標分析發現：微通道手術時間稍長，但是其較標準通道手術，明顯減少患者術中出血量、術中輸液量及縮短住院時間。分析原因：微通道從通道口徑上能實現對機體的最小傷害，減少術中出血量及輸液量，有利于患者術后的恢復，具有較高的臨床優勢[8-9]。

此外，通過對患者結石清除率分析發現標準通道、微通道手術患者一期手術的石清除率為93.93%、74.19%，分析原因：微通道對腎功能影響小，可同時建立多個，通過多個微工作通道相互配合，腎鏡能夠到達更多的腎盞，從而明顯提高結石清除率[10-11]。

經皮腎鏡取石術碎石主要是通過使用灌注液沖洗來保持手術視野的清晰，同時清除結石碎片。灌洗液是改變腎盂內壓的主要物質，當腎盂的內壓＞30mm Hg后，灌注液返流入血可能性會大大增加，導致患者手術效果欠佳，增加患者感染風險[12-13]。通過分析患者碎石前、中、后腎盂內壓及血白細胞值、尿白細胞值、降鈣素原、腎功能指標的研究發現：標準通道手術患者碎石前、中、后腎盂內壓明顯的低于微通道手術患者，但兩組的血白細胞值、尿白細胞值、降鈣素原等感染指標和腎功能指標無明顯的差異。分析原因：在術中灌注液的流出主要通過外鞘、輸尿管導管、導尿管，微通道外鞘口徑較小，灌注液排出通道更易受阻，但由于兩組術式均屬于微創手術，對腎臟的損害均在腎臟的可調節范圍內。表明患者在術中已出現灌注液返流[14-15]。

通過對患者并發癥發生率的研究顯示：微通道手術患者并發癥發生率略高于標準通道手術患者，表明微通道經皮腎鏡取石術具有較高的安全性。

綜上所述，F18/F16微通道經皮腎鏡取石術可以顯著的減少患者術中出血量、輸液量及縮短住院時間，可提高結石清除率，且具有較高的安全性，值得在臨床上廣泛應用。