下肢肌力和膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練對腦卒中膝關(guān)節(jié)過伸的影響

廖迪，鄭翔，易文俊

（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科，廣東廣州 510000）

腦卒中在臨床中比較常見，偏癱是該病的多發(fā)并發(fā)癥，盡管多數(shù)患者的步行能力通過康復(fù)鍛煉能夠恢復(fù)，但膝關(guān)節(jié)過伸仍然在諸多患者中存在。 存在膝關(guān)節(jié)過伸的患者在步行、上下臺階時，因步行穩(wěn)定性較差，易發(fā)生跌倒，對患者正常生活及安全造成嚴(yán)重影響[1]。此外，存在膝關(guān)節(jié)過伸的腦卒中患者對身體平衡的控制能力較差，長此以往患者的關(guān)節(jié)軟骨也容易受損，引起關(guān)節(jié)疼痛[2]。 對改善患者的身體平衡狀態(tài)而言，經(jīng)關(guān)節(jié)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供強(qiáng)化肌肉、運(yùn)動及感覺沖動信號輸入是有效的方法，而下肢肌力與膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練方法的應(yīng)用， 對患者膝關(guān)節(jié)活動有直接影響，可增加對膝關(guān)節(jié)的刺激，提高膝關(guān)節(jié)感覺功能，使患者膝關(guān)節(jié)在步行過程中處于穩(wěn)定狀態(tài)[3]。 該次選取2019 年5 月—2020 年6 月該院收治的66 例腦卒中膝關(guān)節(jié)過伸患者為研究對象，對下肢肌力和膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練的效果進(jìn)行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取66 例腦卒中膝關(guān)節(jié)過伸患者。 所有患者均經(jīng)MRI、CT 等診斷為腦卒中，均為首次發(fā)病，年齡≥50 歲，伴有單側(cè)患肢偏癱。 排除嚴(yán)重骨折引起步行與站立障礙者、伴有嚴(yán)重臟器系統(tǒng)疾病者、運(yùn)動型疾病引起的步行及站立障礙者、認(rèn)知功能障礙者等。 該次研究符合倫理學(xué)要求，患者及家屬均知情且同意參與。將患者隨機(jī)分為兩組，對照組中，男21 例，女12 例，年齡最小50 歲，最大78 歲，平均（64.2±3.6）歲；觀察組中，男22 例，女11 例，年齡最小51 歲，最大79 歲，平均（64.7±3.4）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練， 包含神經(jīng)促通技術(shù)、運(yùn)動再學(xué)習(xí)等訓(xùn)練項目，連續(xù)訓(xùn)練8 周。

觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用下肢肌力及膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，具體如下：（1）仰臥位膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練。對患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展運(yùn)動進(jìn)行指導(dǎo)，對健側(cè)膝關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動進(jìn)行指導(dǎo)， 抑制髖關(guān)節(jié)代償運(yùn)動；遵循醫(yī)師要求，協(xié)助患者將患肢膝關(guān)節(jié)活動到各個角度，同時在患者小腿遠(yuǎn)端施加阻力。（2）負(fù)重膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練。 指導(dǎo)患者取站立位，將一定負(fù)重施加在患肢上，在膝關(guān)節(jié)5°～15°范圍內(nèi)，要求患者進(jìn)行患肢屈伸運(yùn)動，每一動作維持5～8 s，訓(xùn)練期間為避免患者出現(xiàn)身體前傾跌倒的情況， 要求患者將重心放在患肢上。（3）擺動膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練。保持健側(cè)膝關(guān)節(jié)負(fù)重，在屈髖條件下，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展訓(xùn)練；需要注意的是，患者訓(xùn)練期間，護(hù)理人員應(yīng)做好協(xié)助與保護(hù)工作，避免出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻情況。 （4）半蹲式訓(xùn)練。指導(dǎo)患者分開雙腳與肩同寬， 患側(cè)下肢處于負(fù)重狀態(tài)，前伸健側(cè)下肢，進(jìn)行半蹲訓(xùn)練。 下蹲角度在0°～45°之間反復(fù)轉(zhuǎn)換，10 min/次，1 次/d，期間如患者出現(xiàn)體力不支情況，可休息2 min 后繼續(xù)練習(xí)，連續(xù)訓(xùn)練8 周。

在訓(xùn)練期間，必須有醫(yī)護(hù)人員或家人陪同，一方面提高患者對各項訓(xùn)練內(nèi)容執(zhí)行的依從性，另一方面也能使患者在訓(xùn)練期間保持心態(tài)平和， 避免過度緊張。在訓(xùn)練過程中，盡量由患者單獨完成各訓(xùn)練動作，減少醫(yī)護(hù)人員與家屬的協(xié)助，降低患者的依賴性。

1.3 觀察指標(biāo)

采用步態(tài)評估量表（TGA）對兩組治療前后的步態(tài)情況進(jìn)行評分對比；采用Breg 平衡量表（BBS）對兩組治療前后的平衡能力進(jìn)行評分對比；對兩組治療前后的下肢伸膝肌群肌力采用microFET2 型數(shù)字式肌肉力量測試儀進(jìn)行測量，同一肌群分別測量三次取平均值，對比兩組左肌力與右肌力；對兩組10 m 最大步行速度（NMS）進(jìn)行測定對比，分別測定3 次，取最大步行速度；采用5 次坐立試驗（FTSST）對兩下肢肌力及功能進(jìn)行測定，每間隔1 min 試驗1 次，共測試3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前，兩組患者的TCA、BBS、左肌力、右肌力、NWS 及FTSST 等指標(biāo)比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的TCA、BBS、左肌力、右肌力及NWS 等水平均升高， 且觀察組高于對照組， 兩組的FTSST 水平均下降，且觀察組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 治療前后兩組相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表1 治療前后兩組相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

注：與該組治療前對比，*P＜0.05；與對照組治療后對比，#P＜0.05

指標(biāo)觀察組(n=33)治療前 治療后對照組(n=33)治療前 治療后TCA(分)BBS(分)左肌力(kg)右肌力(kg)NWS(m/s)FTSST(s)5.91±3.26 10.36±4.06 17.61±6.52 19.35±5.31 0.53±0.19 31.80±8.43（8.97±2.04）*#（17.36±5.43）*#（30.46±8.14）*#（37.72±9.26）*#（1.59±0.53）*#（22.61±6.12）*#6.03±3.11 10.74±3.86 18.15±6.29 19.74±5.12 0.57±0.15 32.17±8.24（7.34±2.65）*（13.41±4.36）*（24.09±7.06）*（31.28±7.25）*（1.19±0.35）*（28.13±7.22）*

3 討 論

腦卒中偏癱患者由于下肢無法活動，肌肉力量逐漸減退，踝、膝及髖等關(guān)節(jié)出現(xiàn)運(yùn)動不協(xié)調(diào)情況，肌張力處于異常狀態(tài)，對膝關(guān)節(jié)運(yùn)動控制不佳，以膝關(guān)節(jié)過伸表現(xiàn)最為明顯， 對患者的步行能力帶來嚴(yán)重影響，也是目前腦卒中偏癱患者康復(fù)治療期間遇到的難題之一[4-5]。有研究顯示，在腦卒中偏癱患者中，85%的患者經(jīng)過康復(fù)鍛煉，步行能力能夠有效恢復(fù)，但其中50%的患者在步行站立中出現(xiàn)膝過伸現(xiàn)象[6]。 腦卒中后膝關(guān)節(jié)過伸的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，但多數(shù)研究認(rèn)為該癥狀的發(fā)生原因比較復(fù)雜， 與本體感覺障礙、伸膝肌群無力、髖關(guān)節(jié)屈肌攣縮伸肌無力、屈膝肌群無力、跟腱攣縮、小腿三頭肌痙攣及踝背屈無力等因素存在相關(guān)性[7-8]。 因此，為使腦卒中膝關(guān)節(jié)過伸患者行走功能得到有效恢復(fù)，在康復(fù)期間實施有效的康復(fù)訓(xùn)練具有重要意義。

以往在膝關(guān)節(jié)過伸的康復(fù)治療中，多采用神經(jīng)促通技術(shù)、運(yùn)動再學(xué)習(xí)等訓(xùn)練方法，主要關(guān)注股四頭肌群功能的恢復(fù)， 而對股內(nèi)側(cè)肌肌力訓(xùn)練關(guān)注較少，針對下肢肌力及膝關(guān)節(jié)控制方面的訓(xùn)練項目也比較少。在康復(fù)訓(xùn)練中，通過實施膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，在選擇性屈伸運(yùn)動中，使膝關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定狀態(tài)，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力[9]。 通過對膝關(guān)節(jié)周圍肌肉控制訓(xùn)練進(jìn)行加強(qiáng)，可提高感覺信息輸入能力，改善膝關(guān)節(jié)主動控制能力。 隨著訓(xùn)練時間的延長，患者膝關(guān)節(jié)控制能力也逐漸提升，可加強(qiáng)患者的行走能力、平衡能力及機(jī)體協(xié)調(diào)能力，使患者行走穩(wěn)定性提高，避免跌倒發(fā)生。該次研究結(jié)果顯示， 治療后觀察組TCA、BBS 評分均高于對照組，表明下肢肌力及膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練能夠提升患者的平衡能力及步態(tài)穩(wěn)定性；治療后，觀察組左肌力、右肌力均高于對照組，提示下肢肌力及膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練能夠顯著提升患者下肢肌力；治療后，觀察組NWS 水平高于對照組，F(xiàn)TSST 水平低于對照組，表明下肢肌力和膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練能夠有效改善患者的步行能力、下肢肌力及功能。

綜上所述，在腦卒中膝關(guān)節(jié)過伸患者的康復(fù)治療中，下肢肌力和膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練的實施，對改善患者下肢肌力、步態(tài)穩(wěn)定性、步行能力等均有較好的作用，訓(xùn)練效果顯著，值得推廣。