吞咽體操聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練改善腦卒中患者吞咽功能的康復(fù)效果

陳倩倩，邵夢(mèng)蓉

（江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇無錫 214002）

腦卒中又稱腦血管意外，是一組因急性腦血管病變使腦部血液供應(yīng)受阻而導(dǎo)致局部腦組織出現(xiàn)損傷的疾病。腦卒中具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，同樣也是我國成年人致殘、致死的首要病因。 2018 中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，2017年，在我國居民疾病死亡人群中，腦血管病占比高達(dá)20.52%（城市）至23.18%（農(nóng)村）[1]。同時(shí)，數(shù)據(jù)顯示，在腦卒中并發(fā)癥中，吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)22%～65%[2]，長期吞咽障礙極大地增加了患者發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水、肺部感染以及腦卒中復(fù)發(fā)甚至死亡的幾率，嚴(yán)重影響患者的生命健康及病情康復(fù)，因此對(duì)腦卒中吞咽障礙患者予以有效的改善措施具有重要的臨床意義。基于此，該研究選取該院2018 年1 月—2020 年1 月收治的90 例腦卒中伴吞咽功能障礙患者為對(duì)象，觀察吞咽體操聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的腦卒中伴吞咽功能障礙的患者80 例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為腦卒中者；洼田飲水試驗(yàn)判斷為吞咽障礙；患者格拉斯評(píng)分14～15 分，自愿配合研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；存在口腔、咽部及消化道疾病史；合并感覺性失語；合并認(rèn)知功能障礙。 隨機(jī)將患者分為常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組，每組40 例。常規(guī)組中男20 例，女20 例，年齡42～73 歲，平均年齡為(57.54±9.52)歲；實(shí)驗(yàn)組中男21例，女19 例，年齡41～74 歲，平均年齡為(57.82±9.73)歲。 比較兩組患者的臨床資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05) ，有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練措施，包括進(jìn)食訓(xùn)練、健康宣教等。 14 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。

實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用吞咽體操聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練，14 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。先進(jìn)行吞咽體操（健口操、舌頭運(yùn)動(dòng)、發(fā)聲訓(xùn)練）訓(xùn)練，然后再進(jìn)行冰刺激訓(xùn)練，具體方法如下：

（1）健口操：①深呼吸運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者提高肩膀，同時(shí)深吸一口氣， 稍閉氣后用嘴將氣體緩慢呼出，重復(fù)1 次；②頸部傾斜運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者將頸部先傾斜向左邊，回正后再傾斜向右邊，再回到正位；然后頸部向下、向上2 次，回到正位；然后再向左、向右各轉(zhuǎn)1圈，重復(fù)1 次；③肩部運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者將肩膀慢慢抬起，然后瞬間放下，重復(fù)1 次；④臉頰運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者輪流進(jìn)行左右臉頰鼓氣運(yùn)動(dòng)，重復(fù)1 次后同時(shí)鼓起兩頰，再用雙手?jǐn)D掉口腔內(nèi)空氣，重復(fù)1 次。

（2）舌頭運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者伸出舌頭、縮回舌頭，重復(fù)1 次；再將舌頭伸向左側(cè)、縮回，伸向右側(cè)、縮回，重復(fù)1 次； 最后將舌頭由左至右緩慢圍繞嘴唇舔1 圈，重復(fù)1 次。

（3） 發(fā)聲訓(xùn)練： 指導(dǎo)患者依次發(fā)出PA、TA、KA、LA 四個(gè)音，各重復(fù)3 遍。

（4）早期冰刺激：根據(jù)患者病情協(xié)助其取健側(cè)臥位或端坐位，保持患者頸部微微前屈，使用自制冰刺激棒（將醫(yī)用紗布用滅菌注射用水完全浸濕后纏繞在木棒上，然后放入冷凍室冰凍成形）輕刮患者口腔，以形成刺激，順序依次為：唇部、舌面、頜下、前后腭弓、軟顎，最后是舌根及咽后壁，注意不可太深，以免引起患者惡心嘔吐，每處每次刺激3～5 s，整個(gè)冰刺激時(shí)間約3～5 min，2 次/d。 每一輪冰刺激結(jié)束后指導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練。 注意操作手法需輕柔，操作過程中如患者出現(xiàn)不適，應(yīng)暫停操作觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）洼田飲水試驗(yàn)：分別于干預(yù)前、干預(yù)28 d 后使用洼田飲水試驗(yàn)來評(píng)價(jià)患者吞咽功能，I 級(jí)（正常）為能一次性將水順利飲下；II 級(jí)（可疑）為需分2 次以上將水飲下，但不嗆咳；III 級(jí)（異常）為能一次性將水飲下，但有嗆咳；IV 級(jí)（異常）為需分2 次以上將水飲下，且有嗆咳；V 級(jí)（異常）為患者頻繁嗆咳，不能全部飲下。

（2）吞咽功能改善總有效率：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)判斷患者吞咽功能達(dá)到Ⅰ級(jí)為治愈；經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)判斷患者吞咽功能未達(dá)到Ⅰ級(jí)，但較干預(yù)前提高2～3 級(jí)為顯效；經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)判斷患者吞咽功能較干預(yù)前提高1～2 級(jí)為有效； 吞咽功能無改善為無效。 改善總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（3）吞咽功能評(píng)分：使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（SSA） 對(duì)患者干預(yù)前及干預(yù)28 d 后的吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括：①意識(shí)狀態(tài)、頭與軀干的控制、呼吸情況、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、 咽反射和自主咳嗽， 分值8～23 分。 ②協(xié)助患者進(jìn)行3 次吞咽功能測試，每次予以其5 mL 溫水，讓其飲下，觀察喝水過程中有無喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉 功能等情況，分值5～11 分。 ③如①、②兩項(xiàng)均無異常，再予以患者60 mL 溫水，讓其飲下，記錄吞咽所需的時(shí)間，觀察有無嗆咳等，分值5～12 分。總得分為8～46分，分值與吞咽功能呈反比[3]。

（4）吸入性肺炎發(fā)生率：觀察記錄兩組患者吸入性肺炎發(fā)生的例數(shù)及情況。

（5）營養(yǎng)情況：比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)28 d后的白蛋白、血紅蛋白、 血清總蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 吞咽功能改善總有效率

實(shí)驗(yàn)組患者吞咽功能改善總有效率為92.50%，常規(guī)組為77.50%，實(shí)驗(yàn)組顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者吞咽功能改善有效率[n(%)]

2.2 吞咽功能評(píng)分

干預(yù)前，兩組患者的吞咽功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)；干預(yù)28 d 后，兩組的評(píng)分均較干預(yù)前降低，且實(shí)驗(yàn)組顯著低于常規(guī)組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者吞咽功能評(píng)分[(±s)，分]

表2 兩組患者吞咽功能評(píng)分[(±s)，分]

組別常規(guī)組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）t 值P 值干預(yù)前 干預(yù)28 d 后39.55±2.74 39.57±2.78 0.013 1.232 31.55±2.27 26.37±2.06 6.733 0.002

2.3 吸入性肺炎發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)期間發(fā)生吸入性肺炎1 例，誤吸發(fā)生率為2.50%，常規(guī)組患者干預(yù)期間發(fā)生吸入性肺炎9 例，誤吸發(fā)生率為22.50%，實(shí)驗(yàn)組誤吸發(fā)生率顯著低于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=0.896，P=0.001）。

2.4 營養(yǎng)情況

干預(yù)前，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白、 血清總蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)28 d后，兩組的各指標(biāo)均較干預(yù)前升高，且實(shí)驗(yàn)組高于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

3 討 論

吞咽困難是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、進(jìn)食困難等，易引起吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的病情康復(fù)與生活質(zhì)量[4]，給患者造成極大痛苦與不便。 相關(guān)研究指出， 人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的自我修復(fù)能力，在輕度的腦損傷下予以早期干預(yù)可以達(dá)到功能重建目標(biāo)。 因此，及時(shí)予以有效的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于腦卒中患者的病情恢復(fù)意義重大[5-6]。 李丹等[7]、楊慧等[8]研究表明，吞咽體操訓(xùn)練對(duì)于改善腦梗死患者吞咽功能障礙效果顯著。有研究顯示，在對(duì)腦梗死患者實(shí)施常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行冰刺激治療， 可有效改善其吞咽功能[9]。 吞咽體操訓(xùn)練可幫助吞咽肌群收縮，增強(qiáng)肌群肌力，另使用冰凍棉棒對(duì)口腔內(nèi)各部位進(jìn)行冰刺激，提高咽喉部敏感性，激活吞咽感受器及神經(jīng)肌肉的興奮性，從而達(dá)到增強(qiáng)吞咽肌運(yùn)動(dòng)、改善吞咽功能的目的。

表3 比較兩組患者腫瘤血清標(biāo)志物水平[(±s)，g/L]

表3 比較兩組患者腫瘤血清標(biāo)志物水平[(±s)，g/L]

組別常規(guī)組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）t 值P 值白蛋白干預(yù)前 干預(yù)28 d 后血紅蛋白干預(yù)前 干預(yù)28 d 后29.98±2.62 29.94±2.64 0.144 0.857 31.13±2.13 35.25±2.17 4.533 0.016 87.36±7.46 87.29±7.52 0.210 0.692 90.53±5.56 96.72±5.44 5.152 0.003血清總蛋白干預(yù)前 干預(yù)28 d 后59.16±4.33 59.19±4.42 0.318 0.672 61.22±3.79 66.95±3.68 5.164 0.014

該研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者吞咽功能改善總有效率（92.50%）顯著高于常規(guī)組（77.50%），吞咽功能評(píng)分顯著低于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明吞咽體操聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練能有效改善腦卒中患者的吞咽功能。這是由于吞咽體操可通過對(duì)頭頸、口、腭、舌等部位進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練而鍛煉到相應(yīng)肌群，從而提高其協(xié)調(diào)性和靈活性，并借助對(duì)口腔及咽部等特定部位進(jìn)行冰刺激而對(duì)大腦輸入刺激信號(hào)，同時(shí)也能在一定程度上緩解吞咽肌群的緊張，有助于咀嚼肌與口輪匝肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)， 從而改善吞咽功能[10]。 實(shí)驗(yàn)組患者誤吸發(fā)生率（2.50%）顯著低于常規(guī)組（22.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示吞咽體操聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練不僅可有效提高患者吞咽能力，還可減少吸入性肺炎的發(fā)生。關(guān)于營養(yǎng)情況的比較結(jié)果顯示，干預(yù)28 d 后，實(shí)驗(yàn)組的白蛋白、血紅蛋白、 血清總蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)均明顯較常規(guī)組高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明吞咽功能改善后，患者的營養(yǎng)情況也可隨之得到明顯改善，有助于促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述，吞咽體操聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練可有效提高腦卒中患者的吞咽功能， 降低吸入性肺炎發(fā)生率，減少營養(yǎng)流失，改善其營養(yǎng)情況，值得臨床應(yīng)用推廣。