臨床護(hù)理路徑對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后康復(fù)的影響

王昌英

（菏澤市定陶區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，山東菏澤 274100）

脛骨平臺(tái)在人體結(jié)構(gòu)中的作用是支撐膝關(guān)節(jié)，維持其承重與活動(dòng)功能。 脛骨平臺(tái)骨折（TPF）是常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，其發(fā)病年齡無(wú)特異性，多為外界壓力或暴力致傷。 TPF 多表現(xiàn)為脛骨橫斷性與粉碎性骨折，當(dāng)骨折橫斷面的塌陷幅度超過(guò)2 mm， 或骨折部位超過(guò)5 mm 時(shí)，則需進(jìn)行手術(shù)治療，目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與關(guān)節(jié)面的平整性，及時(shí)清除損傷組織[1]。其手術(shù)入路根據(jù)骨折類(lèi)型而定，如內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折選擇內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，外側(cè)平臺(tái)骨折則選擇外側(cè)入路手術(shù)。 合理選擇術(shù)式后，應(yīng)積極預(yù)防其術(shù)后并發(fā)癥，確保遠(yuǎn)期療效。因此，臨床多在術(shù)后采用護(hù)理服務(wù)。 但常規(guī)護(hù)理不具有系統(tǒng)化特征，護(hù)理流程復(fù)雜，措施缺乏全面性，效果欠佳。 臨床護(hù)理路徑（CNP）是細(xì)致化、連續(xù)性的護(hù)理模式，其針對(duì)性強(qiáng)，劃分護(hù)理階段明確，可防止護(hù)理遺漏。 該研究選取2017 年4 月—2019 年4 月該院收治的81 例TPF 患者，分析CNP 護(hù)理的作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為81 例TPF 患者。 研究申請(qǐng)獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)支持與批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)診斷為T(mén)PF；符合手術(shù)適應(yīng)證；詳細(xì)閱讀知情同意書(shū)后由患者自愿簽字。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤或血液系統(tǒng)等重大疾病；難以耐受手術(shù)；存在意識(shí)或精神障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分組。 A 組42 例，男23 例，女19例；年齡為20～69 歲，平均年齡（35.48±0.41）歲。 B 組39 例，男22 例，女17 例；年齡為21～64 歲，平均年齡（35.31±0.58）歲。比較兩組的一般資料，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

B 組行常規(guī)護(hù)理，包括用藥指導(dǎo)、康復(fù)知識(shí)宣教、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防等。

A 組行CNP 護(hù)理，具體內(nèi)容如下。 （1）護(hù)理準(zhǔn)備：①組建護(hù)理團(tuán)隊(duì)：組長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)，選拔工作年限超過(guò)5 年、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的骨干護(hù)士作為組員。 ②護(hù)理培訓(xùn)：組長(zhǎng)負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)，形式為操作演練，內(nèi)容為骨折知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練方法、并發(fā)癥防治、飲食管理和心理指導(dǎo)等。 每次培訓(xùn)8 h，連續(xù)培訓(xùn)10 次。 （2）護(hù)理分析：①總結(jié)歸納法： 由組內(nèi)成員對(duì)TPF 的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)，以頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，整理護(hù)理問(wèn)題，有針對(duì)性地制定護(hù)理方案。 ②實(shí)地調(diào)查法：護(hù)理人員到病房巡視患者，了解其護(hù)理現(xiàn)狀，詢(xún)問(wèn)其護(hù)理需求，并整理護(hù)理缺失內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，制定方案。 （3）護(hù)理路徑表制定與實(shí)施：①發(fā)放路徑表：術(shù)后1～3 d，向患者介紹各節(jié)段的護(hù)理重點(diǎn)，講解評(píng)價(jià)方法，使患者與家屬掌握路徑表內(nèi)容。 進(jìn)行健康宣教，講解骨折誘因、療程和康復(fù)訓(xùn)練等知識(shí)，個(gè)體化解答其護(hù)理問(wèn)題。結(jié)合患者的認(rèn)知水平進(jìn)行差異化宣教， 如視頻播放、圖文講解和交流群信息推送等。 ②康復(fù)階段：通過(guò)面對(duì)面交流了解患者負(fù)面情緒成因， 并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過(guò)娛樂(lè)釋放法引導(dǎo)其宣泄情緒，如聽(tīng)音樂(lè)等。 為患者發(fā)放食譜，講解飲食原則和注意事項(xiàng)，根據(jù)患者的飲食喜好向其推薦食物。可指導(dǎo)家屬為患者燉煮玉米排骨湯，溫?zé)犸嬘茫? 次/d。也可燉食鯽魚(yú)豆腐湯，每隔2 d 食用1 次。 指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：肌肉訓(xùn)練，囑患者取站立位，伸直下肢，堅(jiān)持3 s，而后放松，間隔3～5 s 再次練習(xí)，共20～30 次，也可取站立位，抬高下肢，堅(jiān)持10 s，再放松，每日練習(xí)20～35 min；活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，使用CPM 機(jī)練習(xí)膝關(guān)節(jié)，根據(jù)患者耐受度調(diào)節(jié)角度。 或患者取仰臥位，伸屈膝關(guān)節(jié)，20 min/d；行走與平衡練習(xí)，拄拐行走，10～20 min/d。 待膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)后，可負(fù)重練習(xí)，獨(dú)立行走，30 min/d 以上。③出院指導(dǎo)：回收路徑表，統(tǒng)計(jì)整理護(hù)理問(wèn)題，給予改進(jìn)措施。指導(dǎo)患者添加微信公眾號(hào)，定期進(jìn)行知識(shí)宣教，推送自我管理相關(guān)信息。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）膝關(guān)節(jié)功能采用HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分來(lái)測(cè)評(píng)，包括疼痛（30 分）、肌力（10 分）、功能（22 分）、穩(wěn)定性（10 分）、屈膝畸形（10 分）、活動(dòng)度（18 分）等，共計(jì)100 分，分?jǐn)?shù)與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)，總評(píng)分超85 分為優(yōu)，總評(píng)分介于70～85 分為良，總評(píng)分介于60～69分為可，總評(píng)分不足60 分為差。 優(yōu)良率=（評(píng)優(yōu)例數(shù)+評(píng)良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。 （2）術(shù)后3、12 個(gè)月，經(jīng)X線(xiàn)正側(cè)位片對(duì)脛骨平臺(tái)的后傾角 （PA） 與內(nèi)翻角（TPA）進(jìn)行測(cè)量并記錄。 （3）觀察并記錄是否發(fā)生行走不穩(wěn)、感染和膝關(guān)節(jié)痛等并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。 （4）生活質(zhì)量以諾丁漢健康調(diào)查問(wèn)卷（NHP）測(cè)評(píng)，僅統(tǒng)計(jì)問(wèn)卷的第一部分，共38 個(gè)條目，包含6 個(gè)方面：情緒反應(yīng)、睡眠、精力、社會(huì)孤獨(dú)感、疼痛、身體活動(dòng)能力。 分值均為0～100分，0 分表示問(wèn)卷所列限制均未出現(xiàn)，100 分表示所列限制都出現(xiàn)，生活質(zhì)量和分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率

A 組的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.86%， 高于B 組的71.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率[n(%)]

2.2 對(duì)比膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

干預(yù)后，A 組的各項(xiàng)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于B組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

2.3 對(duì)比脛骨平臺(tái)解剖學(xué)指標(biāo)

A 組術(shù)后3、12 個(gè)月的PA 與TPA 均優(yōu)于B 組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表2 對(duì)比膝關(guān)節(jié)功能[(±s)，分]

表2 對(duì)比膝關(guān)節(jié)功能[(±s)，分]

分組疼痛肌力功能穩(wěn)定性屈膝畸形 活動(dòng)度A 組（n=42）B 組（n=39）t 值P 值24.15±2.15 20.11±2.06 8.622 0.000 7.58±0.64 6.01±0.53 11.973 0.000 16.57±1.16 12.58±1.12 15.726 0.000 6.88±0.62 4.59±0.57 17.265 0.000 6.19±0.37 5.03±0.24 16.599 0.000 11.66±1.06 8.67±1.01 12.975 0.000

表3 對(duì)比脛骨平臺(tái)解剖學(xué)指標(biāo)[(±s)，°]

表3 對(duì)比脛骨平臺(tái)解剖學(xué)指標(biāo)[(±s)，°]

分組A 組（n=42）B 組（n=39）t 值P 值PA術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 t 值 P 值8.77±0.34 7.68±0.27 15.752 0.000 9.28±0.46 8.76±0.37 5.625 0.000 5.702 14.909 0.000 0.000 TPA術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 t 值 P 值82.96±2.15 85.43±2.19 5.120 0.000 80.21±2.03 82.87±2.11 5.773 0.000 5.908 5.357 0.000 0.000

2.4 對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率

A 組的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.76%， 低于B 組的20.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

2.5 對(duì)比生活質(zhì)量評(píng)分

A 組的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均低于B 組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表5。

3 討 論

脛骨平臺(tái)的生理學(xué)作用是負(fù)荷膝關(guān)節(jié)。脛骨平臺(tái)包括兩個(gè)凹面， 外側(cè)與內(nèi)側(cè)半月板對(duì)凹面有增強(qiáng)作用，可有效吻合股骨髁[2]。 脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面中，外側(cè)平臺(tái)凸起且偏小，內(nèi)側(cè)平臺(tái)凹陷且偏大，外側(cè)關(guān)節(jié)面更高。由于其解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且骨性結(jié)構(gòu)單一，因此骨折幾率較高。TPF 是運(yùn)動(dòng)性損傷，致傷原因較多，以暴力因素為主，需要給予手術(shù)治療[3-4]。 但患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥。 其護(hù)理難點(diǎn)為維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善治療預(yù)后。 CNP 護(hù)理是個(gè)性化的護(hù)理方法，能夠針對(duì)特定患者給予全方位護(hù)理，以時(shí)間為護(hù)理橫軸，以整體化措施為護(hù)理縱軸， 從術(shù)后1～3 d 開(kāi)始實(shí)施護(hù)理服務(wù)，直至患者出院[5]。護(hù)理內(nèi)容嚴(yán)格根據(jù)路徑表進(jìn)行，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，制定術(shù)后不同時(shí)期的護(hù)理方案，并提出護(hù)理目標(biāo)，對(duì)方案進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)，可避免護(hù)理工作的盲目性。 CNP 護(hù)理注重護(hù)患溝通，可使患者了解路徑表內(nèi)容，增強(qiáng)其自護(hù)意識(shí)與能力，獲得其高度配合[6-7]。

表5 對(duì)比生活質(zhì)量評(píng)分[(±s)，分]

表5 對(duì)比生活質(zhì)量評(píng)分[(±s)，分]

分組情緒反應(yīng)睡眠精力社會(huì)孤獨(dú)感疼痛 身體活動(dòng)能力A 組（n=42）B 組（n=39）t 值P 值52.32±4.51 65.85±5.95 11.584 0.000 57.48±8.33 69.54±8.59 6.413 0.000 54.68±8.14 68.15±8.76 7.174 0.000 55.11±5.64 67.13±5.85 9.414 0.000 51.03±4.72 64.75±4.37 13.545 0.000 50.12±3.76 59.68±3.88 11.259 0.000

該研究中，納入高年資、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員作為CNP 護(hù)理小組成員，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，可保證護(hù)理服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性，明確各自職責(zé)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理責(zé)任的可追溯性[8-9]。 根據(jù)總結(jié)歸納與實(shí)地調(diào)查等方法分析護(hù)理問(wèn)題，編排路徑表，可確保護(hù)理方案的可行性。結(jié)果顯示，A 組的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于B 組， 且A組的各項(xiàng)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于B 組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 原因是CNP 護(hù)理可提高護(hù)理人員的護(hù)理技能，規(guī)范護(hù)理操作[10]，并能通過(guò)膳食管理和有序性康復(fù)訓(xùn)練改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)其進(jìn)行科學(xué)性功能訓(xùn)練，盡快恢復(fù)其膝關(guān)節(jié)功能。 A 組術(shù)后3、12 個(gè)月后的脛骨平臺(tái)PA 與TPA 均優(yōu)于B 組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 PA 與TPA 的生理學(xué)意義是保證膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的有效張力，使膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)的股骨髁后滾與滑動(dòng)功能正常，利于膝關(guān)節(jié)屈曲[11]。CNP 護(hù)理以時(shí)間維度為基礎(chǔ)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，可循序漸進(jìn)地恢復(fù)其肌肉與關(guān)節(jié)功能，最大化保護(hù)PA 與TPA 等解剖學(xué)指標(biāo)。A 組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 原因是CNP 護(hù)理通過(guò)娛樂(lè)釋放法等方式能消除患者的負(fù)面心理，且因注重健康宣教和出院指導(dǎo)，可規(guī)避并發(fā)癥高危因素[12-13]。 A 組的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均低于B組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 說(shuō)明CNP 護(hù)理可以提升生活質(zhì)量， 原因是其護(hù)理具有系統(tǒng)化特征，以時(shí)間軸為基準(zhǔn)針對(duì)性進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可以最大化恢復(fù)生活技能，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，CNP 護(hù)理可促進(jìn)TPF 的術(shù)后康復(fù)，具有較高的安全性，應(yīng)作為其常規(guī)護(hù)理模式加以推廣。