康復(fù)治療介入時(shí)機(jī)與腦梗死偏癱患者康復(fù)效果的關(guān)系研究

歐陽(yáng)濤，常威

（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，廣東廣州 510062）

腦梗死是中老年群體發(fā)病率較高的心腦血管疾病，該病具有起病急、病情發(fā)展快、致死率和致殘率高等特點(diǎn)[1]。腦組織局部供血不足，腦局部區(qū)域長(zhǎng)期處于缺氧、缺血狀態(tài)而發(fā)生軟化、壞死，是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的主要原因。 有研究指出，80%左右的腦梗死患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能損害、偏癱等情況。 偏癱為該疾病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在臨床中通常采取康復(fù)治療來(lái)避免偏癱的發(fā)生[2]。但治療時(shí)機(jī)的選擇、治療方式等客觀因素均對(duì)康復(fù)效果影響較大，如何選擇最佳的康復(fù)治療介入時(shí)機(jī)，目前仍沒(méi)有明確的定論。 該次研究主要以2018 年10 月—2020 年1 月該院收治的100 例腦梗死后偏癱患者為研究對(duì)象，研究不同康復(fù)介入時(shí)機(jī)對(duì)患者康復(fù)效果的影響，詳情報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以在該院接受治療的100 例腦梗死后偏癱患者為研究對(duì)象，入組標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均出現(xiàn)單側(cè)肢體偏癱癥狀；神經(jīng)功能缺損評(píng)分＞6 分；患者具有良好的認(rèn)知功能，康復(fù)治療依從性高； 患者及其家屬對(duì)該研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情資料不全者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性器官疾病、惡性腫瘤等疾病患者；短暫性腦缺血發(fā)作、雙側(cè)肢體癱瘓者。 將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（50 例）和觀察組（50 例）。 對(duì)照組中男性30 例，女性20 例；年齡最大78 歲，最小45 歲，平均年齡為（61.52±5.14）歲；病發(fā)部位：左側(cè)32 例，右側(cè)18 例。觀察組中男性25 例，女性25 例； 年齡最大79 歲， 最小47 歲， 平均年齡為（61.41±5.36）歲；病發(fā)部位：左側(cè)30 例，右側(cè)20 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行藥物治療，觀察組腦梗死病情穩(wěn)定后2 周后開(kāi)始介入康復(fù)治療，對(duì)照組腦梗死病情穩(wěn)定后1 個(gè)月開(kāi)始介入康復(fù)治療。

康復(fù)治療內(nèi)容包括：（1）患肢綜合訓(xùn)練：①被動(dòng)康復(fù)治療，幫助患者合理擺放肢體，每隔2 h 為患者翻身，從被動(dòng)逐漸變?yōu)橹鲃?dòng)；待患者生命體征平穩(wěn)后即可進(jìn)行肌力鍛煉，并根據(jù)患者肌力分級(jí)制訂合理的肌力鍛煉方案。 遵循從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)、由被動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)的過(guò)程，強(qiáng)度以患者能接受為宜。 ②進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，康復(fù)師扶住患者雙肩、健側(cè)下肢，幫助患者下肢移動(dòng)，將重力主要分布至健側(cè)支撐坐起訓(xùn)練。 ③待患者能獨(dú)立坐位維持0.5 h 以后進(jìn)行平衡訓(xùn)練，幫助患者健側(cè)手握住床欄，端坐于床邊，幫助其保持平衡，維持1～3 min 后，讓患者健側(cè)手掌支撐床面保持平衡，保持2～3 min。④待患者能獨(dú)立端坐1 h 時(shí)可進(jìn)行軀體轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。 幫助患者采取仰臥位，進(jìn)行交叉換位，康復(fù)師協(xié)助患者健側(cè)下肢處于患側(cè)下方，帶動(dòng)患側(cè)進(jìn)行轉(zhuǎn)移。⑤坐、臥位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，患者取臥位雙手借力，患者上肢支撐床面，將軀體抬起成坐位。 （2）利用傾斜床輔助漸進(jìn)式進(jìn)行站立訓(xùn)練。（3）針灸、推拿等傳統(tǒng)康復(fù)治療， 運(yùn)用中醫(yī)理論對(duì)患者進(jìn)行針灸治療，對(duì)患者頭、軀干、患肢等相關(guān)穴位進(jìn)行按摩（按摩患肢和頭部穴位，包括內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、外關(guān)穴、曲池穴、血海穴、足三里穴、三陰交穴、涌泉穴等）。30 min/次，2 次/周，1 周為1 個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。 或者采用物理療法，采用多功能超聲掃描腦血管治療儀[京藥管械(準(zhǔn))字2003 第2230055 號(hào)]進(jìn)行腦部超聲波治療，采用磁刺激儀（DK-II 型，豫械注準(zhǔn)20152260257）對(duì)患者患肢和健肢進(jìn)行不同頻率的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激[3-4]。 （4）運(yùn)動(dòng)療法，在患者承受能力范圍內(nèi)通過(guò)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)作訓(xùn)練和下肢邁步行走訓(xùn)練。康復(fù)治療師輔助其進(jìn)行準(zhǔn)備步態(tài)體位（髖伸展、背曲踝、膝關(guān)節(jié)屈曲），再進(jìn)行邁步訓(xùn)練。（5）日常生活能力訓(xùn)練，讓家屬指導(dǎo)患者日常技能訓(xùn)練，在患者家屬或護(hù)士的陪同下，完成刷牙、洗臉、穿衣等活動(dòng)，以增強(qiáng)患者協(xié)調(diào)性和平衡能力。 （6）心理康復(fù)治療，多與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者心理變化，及時(shí)給予鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（7）作業(yè)療法，根據(jù)患者情況制訂不同強(qiáng)度的協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練，合理提升強(qiáng)度，注意勞逸結(jié)合，對(duì)治療積極的患者及時(shí)進(jìn)行鼓勵(lì)，康復(fù)治療5 次/周，堅(jiān)持治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

由專門的康復(fù)治療師對(duì)患者康復(fù)治療前、治療1個(gè)月后、治療3 個(gè)月后的神經(jīng)功能缺損程度、生活自理能力和日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。（1）參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損程度，總分42 分，得分越低表示神經(jīng)功能缺損程度越低；（2）參照Barthel 指數(shù)和日常生活活動(dòng)能力(Activity of Daily Living，ADL)評(píng)估量表，評(píng)估患者生活自理能力和日常生活能力，分值為0～100 分，分值越高說(shuō)明生活自理能力和日常生活能力越強(qiáng)；（3）采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)AM)量表進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，分值為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 其中年齡、NIHSS、FMA、Barthel 指數(shù)以及ADL 評(píng)分等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，比較行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前、治療1 個(gè)月后、治療3 個(gè)月后的NIHSS評(píng)分和FMA 評(píng)分比較

治療前， 兩組NIHSS 評(píng)分和FMA 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 個(gè)月后、治療3 個(gè)月后，觀察組NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，F(xiàn)MA 評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前、治療1 個(gè)月后、治療3 個(gè)月后的NIHSS 評(píng)分和FMA 評(píng)分比較[(±s)，分]

表1 兩組治療前、治療1 個(gè)月后、治療3 個(gè)月后的NIHSS 評(píng)分和FMA 評(píng)分比較[(±s)，分]

組別時(shí)間NIHSS 評(píng)分 FMA 評(píng)分對(duì)照組(n=50)觀察組(n=50)t 值P 值對(duì)照組(n=50)觀察組(n=50)t 值P 值對(duì)照組(n=50)觀察組(n=50)t 值P 值治療前治療1 個(gè)月后治療3 個(gè)月后25.03±3.14 26.13±3.23 1.727 0.087 21.27±3.01 15.82±2.17 10.386 0.000 14.72±2.11 10.02±1.12 13.912 0.000 31.52±4.62 30.83±4.15 0.786 0.434 48.73±4.36 55.85±3.04 9.472 0.000 65.43±3.75 78.26±3.15 18.524 0.000

2.2 兩組治療前、治療1 個(gè)月后、治療3 個(gè)月后的Barthel指數(shù)評(píng)分和ADL 評(píng)分比較

治療前， 兩組Barthel 指數(shù)評(píng)分和ADL 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1 個(gè)月和治療后3 個(gè)月，觀察組Barthel 指數(shù)評(píng)分和ADL 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、治療1 個(gè)月后、治療3 個(gè)月后的Barthel 指數(shù)評(píng)分和ADL 評(píng)分比較[(±s)，分]

表2 兩組治療前、治療1 個(gè)月后、治療3 個(gè)月后的Barthel 指數(shù)評(píng)分和ADL 評(píng)分比較[(±s)，分]

組別時(shí)間Barthel 指數(shù)評(píng)分 ADL 評(píng)分對(duì)照組(n=50)觀察組(n=50)t 值P 值對(duì)照組(n=50)觀察組(n=50)t 值P 值對(duì)照組(n=50)觀察組(n=50)t 值P 值治療前治療1 個(gè)月后治療3 個(gè)月后35.79±3.41 36.37±3.55 0.833 0.407 55.17±3.34 62.12±2.73 11.392 0.000 64.26±2.87 80.02±4.26 21.695 0.000 36.65±4.02 37.23±4.32 0.695 0.489 57.23±4.62 68.54±3.47 13.841 0.000 65.43±3.75 79.16±4.20 17.243 0.000

3 討 論

腦梗死是中老年群體高發(fā)的心腦血管系統(tǒng)疾病，腦梗死后并發(fā)癥較多，以偏癱最為常見(jiàn)。 偏癱發(fā)生后患者患肢的肌力、自主控制能力下降、肌肉張力改變，從而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，且對(duì)患者神經(jīng)功能影響嚴(yán)重[5]。偏癱的治療效果影響因素較多，其中康復(fù)治療是重要的影響因素之一。 腦梗死康復(fù)機(jī)制十分復(fù)雜，目前有以下兩種觀點(diǎn)：（1）清除局部有效因素，如促進(jìn)腦局部水腫、毒素吸收，改善局部血液循環(huán)，恢復(fù)因缺血所致的神經(jīng)元功能。（2）腦具有一定的可塑性，神經(jīng)元死后雖不能再生， 但周圍神經(jīng)組織能通過(guò)軸突側(cè)支芽生，能夠促進(jìn)鄰近失去神經(jīng)支配的組織獲得重新分配；腦具有對(duì)各功能進(jìn)行多層次調(diào)控的能力，當(dāng)機(jī)體失去某項(xiàng)功能時(shí)，大量神經(jīng)環(huán)路與中樞參與會(huì)激活大量的神經(jīng)元。在正常情況下，當(dāng)部分神經(jīng)元處于休眠狀態(tài)時(shí)，一旦高級(jí)中樞通路受損，在適當(dāng)情況下能夠調(diào)動(dòng)休眠細(xì)胞處于活動(dòng)狀態(tài)，閑置的神經(jīng)通路發(fā)揮代償，使已喪失的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能重現(xiàn)。而早期介入康復(fù)治療的作用包括以下幾個(gè)方面：（1）能調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)部潛能，使神經(jīng)功能再現(xiàn)或重組， 從而最大程度改善偏癱肢體的功能。（2）對(duì)并發(fā)癥或激發(fā)不良反應(yīng)具有一定的預(yù)防性。（3）對(duì)于肢體功能恢復(fù)不理想的患者采用合適的輔助裝置或替代技術(shù)，促使其自主能力恢復(fù)。（4）減少殘疾對(duì)患者造成的不良影響，盡可能使其達(dá)到生活自理的目的。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道指出[6]，康復(fù)治療對(duì)減少腦組織梗死面積，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，改善患者神經(jīng)功能效果顯著。由于近年來(lái)，康復(fù)治療方式層出不窮，在實(shí)際應(yīng)用中極大地提升了患者的康復(fù)率。 韋玉魯[7]研究報(bào)道指出，在綜合考慮患者病情、心理和藥物應(yīng)用情況下，將風(fēng)險(xiǎn)控制在一定范圍后選擇較早時(shí)機(jī)介入康復(fù)治療，配合合適的康復(fù)治療方式和鍛煉強(qiáng)度有助于腦梗死偏癱患者神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)以及生活質(zhì)量改善。陶峰等[8]研究指出，腦梗死2 周內(nèi)患者腦水腫尚未吸收，情緒波動(dòng)較大，若超早期進(jìn)行康復(fù)治療，容易導(dǎo)致再次出血。可見(jiàn)選擇合適的康復(fù)治療時(shí)間對(duì)腦梗死偏癱患者恢復(fù)意義重大。

該研究結(jié)果顯示，采用早期介入康復(fù)治療的患者，其腦運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力和日常自理能力均優(yōu)于晚期介入康復(fù)治療的患者，神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于晚期介入康復(fù)治療的患者，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 以上結(jié)果提示在患者病情穩(wěn)定后2周進(jìn)行介入康復(fù)治療，能夠改善患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，提高生活和自理能力，減輕患者痛苦，對(duì)其預(yù)后康復(fù)有著積極作用。

綜上所述，早期介入康復(fù)治療有利于腦梗死偏癱患者日常生活質(zhì)量、自理能力提高以及運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能的改善。