高血壓性殼核出血CT 分型與短期康復預后的關系

周杰

（山東省海陽市留格莊中心衛生院放射科，山東煙臺 265114）

高血壓性腦出血 （hypertensive cerebral hemo rrhage , HCH）指的是血壓劇烈升高時，腦實質已出現病理性改變的血管破裂出血而對腦組織造成壓迫，進而引起一系列癥狀體征的疾病。HCH 預后較差，即使得到了有效的救治， 仍然有65%～70%的患者喪失工作能力[1]。當前已經證實，若未在出血量大于顱內代償容積時采取干預措施，腦血流量將受到顱內壓增加的影響而減少，腦組織由于缺氧缺血而出現水腫與代謝障礙，進一步增高顱內壓，患者病情持續惡化，可在數日內死亡[2]。 計算機斷層掃描（computed tomography，CT） 發展至今， 已經在腦出血的診斷中得到廣泛應用，CT 檢查快速、無創傷，可準確定位并做出分型，在指導臨床診療以及評估預后方面具有重要作用[3]。 該次研究選取2018 年9 月—2020 年2 月該院收治的82 例高血壓性殼核出血患者為研究對象， 對其進行CT 檢查， 觀察不同CT 分型患者與其短期康復預后之間的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院神經內科收治的82 例高血壓性殼核出血患者為研究對象。患者均符合高血壓腦出血的診斷標準，且有CT 影像支持診斷。 其中包括男性患者47例、女性患者35 例；患者年齡最小38 歲，最大80歲，平均年齡60.4 歲；患者發病至CT 檢查的時間均不超過12 h。 該研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對所有患者進行頭顱CT 檢查，首次發病12 h 內采用GE 進行檢查。 根據CT 檢查結果將患者分為三型：Ⅰ型只在殼核附近發生出血，內囊沒有受到侵犯；Ⅱ型是內囊受到出血侵犯，但是尚未進入腦室；Ⅲ型是出血經內囊破入腦室。

所有患者確診后立即根據其具體情況采取止血、控制血壓、脫水以及預防并發癥等對癥治療；對意識不清的患者，給予物理刺激、高壓氧、神經營養等治療。結合患者實際進行手術治療。待患者清醒、生命體征穩定后，在接受藥物治療的同時，給予康復功能訓練，包括物理治療、體位轉移訓練、神經肌肉促通、肢體與關節被動運動等， 當患者出現語言功能障礙時，對其開展語言訓練。

1.3 觀察指標與評價標準

治療1 個月后，觀察患者的意識水平，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估，GCS 評分越低說明患者的意識水平越差。 采用簡明智力狀態檢查（MMSE）量化評估患者的認知功能，MMSE 評分越高提示患者的認知功能越好。 采用巴式指數（Baehel）量化評估患者的日常生活能力（ADL），巴式指數得分越高說明患者的日常生活能力越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

治療1 個月后，Ⅰ型患者的BI 評分、MMSE 評分以及GCS 評分均與Ⅱ型、Ⅲ型患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅱ型、Ⅲ型患者的GCS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）； Ⅱ型患者的MMSE 評分、BI 評分與Ⅲ型患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 比較不同CT 分型高血壓性殼核出血患者的短期預后指標[（±s），分]

表1 比較不同CT 分型高血壓性殼核出血患者的短期預后指標[（±s），分]

注：與Ⅰ型比較，aP＜0.05；與Ⅱ型比較，bP＜0.05

CT 分型GCS 評分MMSE 評分 巴式指數Ⅰ型（n=24）Ⅱ型（n=30）Ⅲ型（n=28）13.74±0.74（10.74±2.65）a（9.22±3.73）a 24.46±4.72（18.64±6.13）a（11.42±5.07）ab 60.33±13.35（35.44±6.60）a（28.40±5.53）ab

3 討 論

腦出血對生命安全與健康都造成極大威脅，該病的發病率、致殘率以及致死率均較高，且近年來有越來越多的年輕患者罹患腦出血[4]。 高血壓腦出血中最常見的是基底節區出血，其發生率在70%左右，而殼核出血是比較常見的基底節區出血類型。殼核臨近丘腦、外囊、內囊等，殼核出血會引起不同的癥狀體征[5]。頭顱CT 對腦出血診斷的靈敏度高，設備普及，檢查技術成熟，因此在臨床應用廣泛。 根據頭顱CT 檢查結果對殼核出血進行分型， 對評估患者的神經功能缺損程度、 判斷相應治療方法的效果具有較高的應用價值。

病理學與解剖學研究證實， 豆紋動脈為殼核供血，其與頸內動脈距離較近，血壓高于口徑相等的動脈血壓；由于腦動脈壁不具有中間彈力層，外加受到流體力學的影響，豆紋動脈與大腦動脈的分叉部位容易破裂而出血，因此該動脈也被稱為出血動脈。 越近中線處的大腦中動脈發出的外側豆紋動脈，在殼核的分布越向前；遠中線處發出的外側豆紋動脈，分布越向后。研究證實，殼核部位出現局限性出血時，患者的臨床癥狀輕微；當破裂動脈靠近內側時，內囊甚至丘腦部位時常會受到血腫的波及，常見丘腦部位受到壓迫，血腫嚴重時側腦室壁會被穿破，血腫進入腦室，此類患者預后相對更差。

相關研究人員針對殼核出血的CT 分型提出了不同的標準，其中金谷春之[6]將殼核出血分為：I 型：血腫局限于殼核；II 型： 血腫侵及內囊前肢；IIIa 型：血腫侵及內囊后肢；IIIb 型： 血腫侵及殼核、 內囊后肢； IVa 型：血腫同時侵及前后肢；IVb 型：血腫侵及殼核、內囊前后肢并破入腦室；V 型：血腫侵及丘腦。該分型法簡單實用，易于為臨床醫生接受，目前已得到廣泛應用。另有研究人員提出了血腫進展樣式分型法[7]，共分為四型：輕微型：血腫位于外囊；中等型：血腫位于外囊，部分擴展至放射冠區；嚴重型：血腫大部分位于內囊并向放射冠擴散及接近中腦； 最嚴重型：血腫已達中腦并在內囊向下擴展。殼核的血液供應主要來源于大腦中動脈的中央支(又稱豆紋動脈或深穿枝動脈)。 大腦中動脈是頸內動脈的直接延續，頸內動脈的壓力直接傳遞到大腦中動脈，加上距離頸內動脈終段很近的大腦中動脈中央支以近乎直角逆行方式從主干動脈發出，故中央支血管內壓力與頸內動脈壓相當接近，而且其行程較長，血管纖細，管壁平穩肌層較薄，難以承受過大的壓力。 高血壓動脈硬化時為了維持正常的腦血流，必須增加腦血管阻力，后者主要通過增加腦小動脈的張力和中層代償性肥厚來獲得。長期的高血壓使血管壁上的平滑肌產生纖維化即玻璃樣變，加上血管壁脂類的沉著容易發生動脈硬化與粟粒狀動脈瘤，成為腦出血的好發部位。

該次研究探討了高血壓性殼核出血患者CT 分型與其短期康復預后之間的差異，Ⅰ型患者的BI 評分、MMSE 評分以及GCS 評分均與Ⅱ型、Ⅲ型患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅱ型、Ⅲ型患者的GCS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；Ⅱ型患者的MMSE 評分、BI 評分與Ⅲ型患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見從CT 分型上看來，高血壓性殼核出血患者短期康復預后從好到差分別為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。分析原因在于，Ⅰ型患者的血腫相對其余兩種要更加局限，患者的腦功能區以及內囊等受到的壓迫并不明顯，而Ⅱ型、Ⅲ型患者的內囊都受到了一定壓迫，影響了患者的運動功能；Ⅲ型患者的出血破入腦室，其嚴重并發癥、顱內高壓發生率增加，患者的認知功能受到的影響更大，其預后更差。

相關研究證實[8]，CT 分類Ⅰ、Ⅱ型患者的預后良好率超過50%，重度殘疾發生率在10%以內；Ⅲ型患者的腦室血腫嚴重時，患者機能預后與生命預后都會明顯降低。 CT 檢查結果中，三腦室是否出血、消失以及鞍上池是否發生變化與患者的機能預后存在密切的關系。 出血量多少與意識障礙密切相關，大量出血時，腦干將會受到直接壓迫。除此之外中腦、丘腦下部以及丘腦受到損傷時會引起患者出現意識水平障礙，除了中腦維持意識與覺醒之外，前基腦、丘腦以及下丘腦后部也在其中發揮著重要的作用，當中腦受到損傷后， 上述結構可通過代償作用來維持意識與覺醒。血腫偏移會壓迫丘腦，當血腫進一步增大時，患者的側丘腦受到間接壓迫，雙側丘腦受損，出現意識障礙。血腫沖破三腦室引起血液鑄型時， 腦脊液無緩沖作用，鑄型水腫傳導壓迫而引起兩側丘腦受到壓迫。

綜上所述，高血壓性殼核出血患者的CT 分型不同，其短期康復預后存在明顯差異。