原發性腎病綜合征高脂血癥與腎功能的相關性研究

苗 杰，陳雅斌，王 鑫

(1.解放軍第970醫院威海院區檢驗科,山東威海 264200；2.福建醫科大學附屬泉州第一醫院 檢驗科,福建泉州 362000；3.解放軍第970醫院煙臺院區檢驗科,山東煙臺 264002)

原發性腎病綜合征(PNS)是一組以大量蛋白尿、低清蛋白血癥、水腫、高脂血癥為主要臨床表現的腎小球疾病[1]。研究表明，高脂血癥可促進PNS腎臟病變進展，引起尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白定量(24 hPro)等腎功能指標水平變化，以致腎臟功能迅速下降及進展至需要腎臟替代治療的程度[2]。然而，PNS的腎功能變化是否亦對血脂代謝存在影響，以及PNS尿液有形成分是否發生相應改變，能否輔助說明高脂血癥對腎功能的影響均研究較少[3-5]。因此，為了全面研究PNS血脂水平與腎功能指標之間的互相作用，并進一步觀察鏡下尿液形態學是否發生改變，本研究選擇59例確診PNS的病例，對其血脂和相關腎功能指標水平進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 共收集2018 年 1-12月解放軍第970醫院威海院區腎內科經臨床和病理穿刺明確確診為PNS病例59例作為PNS組，其中男35例，女24例，平均(42.1±20.1)歲，并選取同期就診于本院腎內科的其他腎病病例57例作為疾病對照組，男36例，女21例，平均(47.8±10.6)歲；為了排除其他可能導致血脂水平變化的影響，病例收集過程中排除冠心病、腦血管病等心血管疾病，以及就診3個月之內進行過降血脂治療的病例。另選取同期體檢中心進行查體，各項實驗室、影像學檢查、體觀表征正常，而且性別、年齡與疾病對照組均匹配的體檢人群52例作為健康對照組，男32例，女20例，平均(46.7±5.8)歲。本研究獲醫院倫理委員會批準被備案。

1.2儀器與試劑 血脂和腎功能檢測：美國貝克曼AU5800全自動生化分析儀、DxC 800生化分析儀等；尿液鏡檢：上海盧湘儀TD4N低速離心機、日本奧林巴斯CX23顯微鏡等。

1.3方法 所有研究對象均在安靜并空腹的狀態下采集靜脈血進行血脂和腎功能相關檢測，包括清蛋白(ALB)、腎小球濾過率(eGFR)、血肌酐(SCr)、BUN、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)。同時入院后24 h收集尿液行24 hPro檢測。檢測結果中血脂升高的PNS病例，取晨尿按照臨床檢驗操作規程進行尿液鏡檢[4]。

2 結 果

2.1各組血脂指標水平比較 PNS組各項血脂指標水平明顯高于疾病對照組和健康對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，而疾病對照組和健康對照組各項血脂指標水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組血脂指標水平比較

注：與健康對照組比較，*P<0.05；與疾病對照組比較，#P<0.05。

2.2Spearman相關分析 腎功能指標和血脂指標之間兩兩進行spearman相關分析，結果顯示ALB和TC、LDL、ApoB；eGFR與TG、HDL、ApoA1；SCr和HDL存在相關性，其他腎功能指標如BUN、24 hPro等指標則與任何血脂指標均不存在相關性。見表2。

2.3Logistic線性回歸分析 將腎功能指標和血脂指標各自劃為一組，以各組中的每個指標作為因變量，另一組的所有指標作為自變量，進行Logistic線性回歸分析，結果顯示ALB和LDL、eGFR和HDL互為水平變化的危險因素，同時低ALB水平是TC、ApoB升高；eGFR是ApoA1升高的危險因素，低HDL水平是SCr升高的危險因素，見表3。

表2 PNS組內腎功能和血脂指標的相關性分析

表3 腎功能指標和血脂指標之間的logistic線性回歸分析

2.4尿液有形成分鏡檢 鏡下尿檢顯示，血脂升高的PNS病例鏡下可見脂肪變性的腎上皮細胞或脂肪管型，見圖1。

注：A為腎上皮細胞脂肪變性(×40);B為脂肪管型(×40)。

圖1 PNS病例鏡下可見脂肪變性的腎上皮細胞或脂肪管型

3 討 論

PNS血脂升高可增加心血管系統并發癥，并可促進腎小球硬化致腎臟病變慢性進展；同時，當PNS疾病進入緩解期時血脂水平可降低至與健康水平接近[6]。目前PNS表現為高脂血癥已經是臨床工作中的共識，然而血脂與具體的腎功能指標聯系起來，研究兩者之間相互作用的研究尚少[7-9]。另一方面，尿液有形成分的變化可以反映泌尿系統疾病及其他組織器官，特別是腎臟的病變；PNS血脂升高對腎功能的影響亦可能在尿液形態學中得到改變。因此，為了能夠更好地了解各項血脂指標和腎功能指標之間的相互作用，明確PNS尿液有形成分是否發生特有改變，為臨床診斷和治療PNS，選擇針對性的治療藥物提供參考進行了探討[10-11]。

本研究選用臨床工作中常規檢測的6項血脂指標，包括TG、TC、HDL、LDL、ApoA1、ApoB等作為血脂代謝的代表指標。腎功能指標方面，由于大量蛋白尿、低白蛋白血癥是PNS診斷必需的依據，因此選用24 hPro和ALB，在此基礎上，選擇了eGFR、SCr、BUN等幾項反映腎小球功能的指標。檢測并統計分析PNS內血脂代謝和腎功能之間的相關性。結果顯示PNS組和疾病對照組、健康對照組比較，血脂各項指標均出現了顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，但是疾病對照組和健康對照組之間的血脂各項指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，PNS組血脂水平升高的結論與已有研究報道一致[12]，但在血脂升高的指標上略有不同。研究者進一步進行Spearman分析，發現腎功能指標中ALB、eGFR、SCr與血脂指標存在相關性，但其相關的血脂指標各自不同，Logistic線性回歸分析顯示ALB和LDL、eGFR和HDL互為水平變化的危險因素，同時低ALB水平還可促進TC、ApoB升高；eGFR還可促進ApoA1升高；低HDL水平促進SCr升高。因此，研究認為PNS中高脂血癥和腎臟疾病的進展應是相互促進的關系，降血脂治療有利于延緩腎臟疾病進展，而同時腎臟疾病的轉歸會降低高血脂[13]。因此，對于臨床中單項或一兩項血脂指標水平升高的PNS，選擇其相應的危險因素腎功能指標，如提高ALB和降低eGFR水平抑或能有助于降低靶向的血脂指標水平；反之，對于腎功能破壞以低ALB血癥、eGFR顯著升高或SCr顯著升高為主要表現的PNS病例，輔以LDL或HDL為靶點的降血脂治療，或許能更大程度地緩解疾病進展。

PNS的血脂升高，本研究中已明確與腎功能存在相關性的前提下，對PNS病例的尿液有形成分進行了鏡檢，結果顯示，鏡下出現腎小管上皮細胞脂肪變性和脂肪管型。腎小管上皮細胞易發生脂肪變性，漿內可見數量不等分布不均的脂肪顆粒，稱為脂肪顆粒細胞，而脂肪管型則是細胞管型的一種特殊形式，尤其是腎小管上皮細胞脂肪變性、崩解，大量脂肪滴進入管型演化[14]。因此PNS病例尿液鏡下出現脂肪變性細胞和脂肪管型，亦是PNS腎功能受到高脂血癥影響的表現。同時，腎小管上皮細胞是來自于腎小管遠曲小管或近曲小管，表明PNS雖是以腎小球為主要病變的疾病，但其脂質沉積并不單單沉積于腎小球基底膜，極有可能還沉積于腎小管，乃至整個腎臟部位[15]。進一步結合前述其他腎臟疾病并無明顯血脂升高的表現，因此認為，鏡下見到脂肪變性細胞和脂肪管型，對確診的PNS病例可以反映出其高血脂代謝，可幫助臨床進一步治療減少脂質沉積對腎臟的進一步損害；同時，對初診或疑似腎病患者，鏡下發現脂肪變性細胞和脂肪管型會有利于腎病綜合征的確診[10]。再者，血脂水平檢測作為一項有創性檢查，在PNS的診治過程中將不利于頻繁地進行監測，因此，尿液鏡下形態學出現脂肪變性細胞和脂肪管型等形態學改變，或許有利于代替常規的血脂水平監測，可以作為PNS血脂水平是否影響腎功能的一個很好佐證。

4 結 論

PNS的血脂各指標均明顯升高，且血脂指標和腎功能中ALB、eGFR、SCr指標，存在相互促進的關系。針對性地選擇藥物治療將有利于降低目標血脂指標的水平、延緩腎病進展。而尿液有形成分出現脂肪變性，將是脂質沉積損害腎臟功能的信號，亟需進行治療以免疾病進展，同時，對于初診或疑診腎病患者，亦可有利于輔助診斷腎病綜合征。