抗HLA-DP供者特異性抗體與腎移植術后排斥反應關系的Meta分析*

李文來，彭 武，茍 悅，黃中力，陳 捷△

(四川大學華西醫院:1.門診部；2.實驗醫學科；3.泌尿外科，四川成都 610041)

預存或術后新生的抗人類白細胞抗原DP的供者特異性抗體(HLA-DP DSA)對患者排斥反應的產生、移植腎存活率及抗排斥治療都有重要的影響的指導意義。相比于經典的抗人類白細胞Ⅱ類抗原(HLA-Ⅱ)抗體，抗人類白細胞抗原DP(HLA-DP)抗體在移植排斥反應中的免疫作用未得到充分研究和重視，隨著單抗原磁珠法的出現，HLA-DP基因分型和HLA-DP抗體的檢測得以實現和普及[1]。至今，越來越多的研究和案例分析結果顯示HLA-DP DSA也對移植腎短期和長期存活率有影響[2-8]。但目前的相關文獻多為單中心小樣本研究，不能充分反映其研究結論的實際情況，且有的研究設計未能有效體現出HLA-DP DSA對腎移植效果的直接影響。故本研究擬通過 Meta 分析來系統評價HLA-DP DSA與腎移植術后排斥反應關系，為臨床預防腎移植排斥反應，提高移植腎遠期存活率提供參考依據。

1 資料與方法

1.1納入標準 (1) 研究對象：暴露組為有預存或術后新生HLA-DP DSA的腎移植患者，非暴露組為無預存和術后新生HLA-DP DSA的腎移植患者。(2) 暴露因素：HLA-DP DSA。(3) 結局指標：患者對移植腎產生排斥反應，包括抗體介導的急性排斥反應、細胞急性排斥反應、移植腎失去功能和移植腎功能恢復延遲。(4) 研究類型：隊列研究或病例對照研究。

1.2排除標準 (1) 包括腎臟在內的多器官移植；(2) 數據不完整或不清楚的文獻；(3) 無法獲取全文；(4) 紐卡斯-渥太華量表(NOS)評分<6 分；(5) 非中文和英文文獻。

1.3檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、中國知網(CNKI)、萬方和維普數據庫，以“Renal Transplantation/Kidney Grafting/Kidney Transplantation/腎移植”等和“HLA-DP/HLA-PL/HLA-SB”等為主題詞或自由詞檢索數據庫收錄的相關文獻，截止至 2019 年 10 月 13 日，并查找相關參考文獻，具體檢索式見下(英文數據庫以 PubMed 為例、中文數據庫以CNKI為例)。Pubmed:Search((((Renal Transplantation) OR Kidney Grafting) OR Kidney Transplantation)) AND(((HLA-DP) OR HLA-SB) OR HLA-PL)。

CNKI:SU=腎移植 AND(SU=HLA-DP OR SU=HLA-SB OR SU=HLA-PL)。

1.4文獻質量評價和數據提取 2 名研究者分別獨立地檢索和篩選文獻，并通過 NOS 量表對文獻進行質量評價。如遇不一致應通過討論并達成一致，若不能統一則由第 3 名研究者與前 2 名研究者協商來判定。對每篇滿足要求的文獻提取所需的基本信息：作者姓名、發表年份、人群、種族、樣本量、HLA-DP 基因分型和抗體檢測方法，同時提取暴露、非暴露組產生排斥反應例數的數據。

1.5統計學處理 納入研究的異質性由基于χ2的Q檢驗來統計，當P>0.10 時采用固定效應模型進行 Meta 分析，否則采用隨機效應模型。合并的效應量由Z檢驗判斷統計學差異，檢驗水準 α=0.05，并使用相對危險度(RR)及其95% 置信區間(95%CI)評價HLA-DP DSA與腎移植術后排斥反應關系。使用 Egger 檢驗評價文獻的發表偏倚(P<0.05 時表明存在明顯發表偏倚)。使用Stata15.0 軟件進行統計分析。

2 結 果

2.1文獻篩選流程 通過數據庫最初檢索得到文獻 982 篇(PubMed=146篇,EMBASE=96篇,CNKI=722篇，萬方=12篇，維普=6篇)，剔除重復文獻51篇，接著通過閱讀題目、摘要的方式進一步剔除不相關的(綜述、案例分析、會議投稿及動物研究等)文獻916篇。隨后通過閱讀全文復篩剩余的 15 篇文獻，因未研究抗供者特異性HLA-DP 抗體或未提供有效數據而分別剔除 5 篇和 6 篇文獻，最終符合納入標準的文獻共4篇。

2.2納入文獻的一般情況與質量評分 最終納入此次 Meta 分析定量數據合并的原始文獻共 4篇[2-5]，其中設計類型為隊列研究的文獻共3篇[2,4-5]，病例對照研究文獻1篇[3]。HLA 基因分型方法包括 PCR 序列特異性引物分析法和單抗原磁珠法，HLA 抗體檢測方法主要為單抗原磁珠法。NOS 評分均≥7 分，納入文獻的基本信息及NOS評分見表 1。

表1 納入文獻的基本信息及NOS評分

2.3Meta 分析結果 納入的4篇文獻的暴露組患者合并共236例，非暴露組共814例。所有研究數據合并效應量的結果顯示，研究間不存在明顯異質性(P=0.344，I2%=9.8%)，采用固定效應模型進行數據合并。HLA-DP DSA暴露組的腎移植患者產生排斥反應的比例明顯高于非暴露組[P<0.05,合并的RR(95%CI)=2.162(1.651～2.832)]，見圖1。

圖1 森林圖

2.4發表偏倚和敏感性分析 Egger 檢驗結果顯示，本研究進行 Meta 分析的 4 篇文獻不存在明顯發表偏倚(P=0.089,t=3.12,95%CI=-0.458～2.875)，見圖2。敏感性分析結果顯示，依次剔除納入文獻后再次進行Meta分析，發現剔除后的OR值、95%CI與未剔除時的結果非常接近，見表2和圖3。

圖2 Egger 檢驗

表2 敏感性分析

圖3 敏感性分析

3 討 論

HLA-DP是表達在各種有核細胞(如經典的抗原遞呈細胞和腎臟組織細胞等)表面的HLA-Ⅱ類分子，也是由α、β兩條鏈組成的異二聚體[9]，分別由位于MHC著絲粒端點的DPA1和DPB1基因編碼[10]。HLA-DP基因2號外顯子的6個高變區(HVR)決定了它的多態性[11]，據全世界超過90%人群的數據統計，DPA1位點上存在兩種等位基因，DPB1共有12種等位基因[12]，組合形成了不同的HLA-DP分子，包括6種血清型(DPw1-6)，27種基因型。腎移植受者血清中產生的 HLA-DP DSA 主要針對的就是供者 HLA-DP HVR 錯配位置。不同于HLA-DR、DQ之間及HLA-Ⅰ類分子間存在高度的連鎖不平衡，HLA-DP與HLA-Ⅰ類和其他HLA-Ⅱ類分子連鎖關系較弱，很難通過其他HLA位點的檢測推測HLA-DP的情況[13]。且如果通過抗原表位的配型策略進行腎移植的配型檢查，則 HLA-DP DSA 還可識別相同抗原表位的其他 HLA-DP 基因型。鑒于以上特點，若 HLA-DP DSA 對腎移植移植排斥反應有影響的話，HLA-DP 分型、HLA-DP 抗體檢測和 HLA-DP DSA 的判斷對腎移植患者就顯得尤為重要了。

既往單獨研究 HLA-DP DSA 和腎移植移植排斥反應關系的文獻較少，相關研究多未嚴格區分 HLA-DP DSA、非HLA-DP DSA 和 HLA-DP 非 DSA，不能充分證明 HLA-DP DSA 在腎移植移植排斥反應中的作用。為排除非 HLA-DP DSA 對結果的影響，本研究對納入的4篇文獻的數據進行嚴格分組，盡量以產生 HLA-DP DSA 的腎移植患者作為暴露組，以未產生任何 HLA DSA 的患者作為非暴露組(包括 HLA 抗體陰性和產生 HLA 抗體但非 DSA的患者)。本次 Meta 分析的結果顯示 HLA-DP DSA 暴露組的腎移植患者產生排斥反應的比例明顯高于非暴露組，這與納入本研究的4篇文獻的結果一致。同時，QIU 等[14]發現移植腎排斥組患者的 HLA-DP 抗體比移植腎有功能組患者的檢出率更高；也有研究者發現 HLA-Cw DSA和 HLA-DP DSA 和 HLA-A/B/DR/DQ DSA對移植腎的損害作用一樣嚴重，這些都間接驗證了本研究的結論[15]。另外，大量會議投稿的研究結果也直接或間接證明了 HLA-DP DSA 與腎移植排斥反應密切相關[16-19]。納入此次Meta分析的研究間異質性較小，且未發現明顯發表偏倚，提示 HLA-DP DSA 很可能是腎移植患者排斥反應發生的危險因素，HLA-DP 基因分型和抗體的檢測對腎移植患者排斥反應的預防和抗排斥治療有重要的價值和指導意義。敏感分析提示此次Meta分析合并的結果較可靠、穩定。

研究的局限性：(1) 僅檢索和分析了公開發表的中英文文獻，其他語種或未發表的文獻未納入其中，可能影響了資料的全面性。(2) 目前相關領域的研究成果較少，此次Meta分析僅納入了4篇文獻，且樣本量都不大，結果的代表性有待考證。(3) 雖然本研究對暴露組和非暴露組的患者進行了嚴格定義和區分，但由于有的納入文獻分組界限不清，還是在一定程度上存在未嚴格區分 HLA-DP DSA、非HLA-DP DSA 和 HLA-DP 非 DSA 的情況，從而影響結論的準確性。(4) 由于納入文獻少，各研究樣本量較少，故未對潛在混雜因素(種族、年齡、診斷、術前和術后、預存和術后新生 DSA 等)進行亞組分析，可能影響分析的質量。鑒于上述的局限性，建議后續開展更多設計嚴謹的大樣本、多中心研究對本研究的結論進行驗證，以得出更加準確可靠的結論。盡管如此，本研究還是能在一定程度上客觀反映 HLA-DP DSA 對腎移植患者排斥反應的影響。為臨床預防腎移植排斥反應，改善患者和移植腎預后提供參考依據。

4 結 論

本研究通過Meta分析的方法來評價HLA-DP DSA與腎移植術后排斥反應關系。研究發現腎移植患者血清中的 HLA-DP DSA 會增加排斥反應發生的風險，HLA-DP 基因的分型和抗體的檢測對腎移植患者的臨床治療和預后都是很有必要的。