冠心病危險生物學標志物的探索*

樊吉文,朱雅琪,張小飛,李軍輝,陳奕君,凌秋艷,梁如意,干 偉△

(1.四川大學華西醫院實驗醫學科，四川成都 610041；2.西北婦女兒童醫院醫學檢驗中心，陜西西安 710061； 3.河南省平頂山市第一人民醫院檢驗科，河南平頂山 467000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病[1]。隨著社會經濟的發展，人口老齡化及城鎮化進程加速，我國心血管病危險因素增長趨勢明顯。目前心血管病死亡占我國城鄉居民總死亡原因的首位[2]。傳統認為血脂四項，包括總膽固醇(TC)升高、三酰甘油(TG)升高、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是冠心病最主要的危險因素。然而，越來越多的研究發現，血脂四項并不能完全準確地評估動脈粥樣硬化。2017年，發表在美國心臟病學會雜志上的一項研究對無傳統心血管危險因素的4 184例個體進行數據統計，發現有49.7%的無傳統心血管危險因素的個體患有亞臨床動脈粥樣硬化(動脈斑塊或冠脈鈣化)[3]。隨著人們對動脈粥樣硬化機制的了解和加深，生物標志物對于冠心病的早期診斷、危險分層、預后評估及治療策略的選擇有重要作用，成為了冠心病研究領域的熱點。本文旨在探索冠心病密切相關的生物學標志物用于風險評估，從而對臨床提供更好的參考標準。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集四川大學華西醫院2018年8月至2019年12月所有經過冠脈造影確診冠心病的患者，且確認入院前從未服用過他汀類等降脂藥的冠心病患者298例作為冠心病組。按照血管動脈粥樣硬化病變程度，將冠心病組分為單支病變組和多支病變組。其中，單支病變組124例，男性90例，女性34例，年齡在35～91歲，多支病變組174例，男性135例，女性39例，年齡36～89歲。收集四川大學華西醫院健康體檢中心健康人群標本290例作為對照組，其中男性75例，女性35例，年齡50～96歲，且均通過一般病史，心電圖等檢查排除腎病、惡性腫瘤、先天性心臟病、家族性高膽固醇血癥等疾病。

1.2儀器與試劑 所有生化指標均采用羅氏公司Cobas8000全自動生化分析儀檢測，除同型半胱氨酸(Hcy)采用邁克公司檢測試劑外，其余試劑均為羅氏公司配套試劑。單核細胞數使用Sysmex公司XN9000及其配套試劑。冠脈造影儀器使用飛利浦公司FD10/20,造影劑使用碘克沙醇。

1.3方法 TG、TC、LDL-C、HDL-C、Hcy使用酶學比色終點法檢測，載脂蛋白A(apoA)、載脂蛋白B(apoB)、脂蛋白a[Lp(a)]使用免疫濁度法檢測。單核細胞檢測方法是核酸熒光染色結合流式細胞術。

2 結 果

2.1冠心病獨立危險因素的分析 兩組年齡、性別、腦梗史、體質量指數(BMI)、LDL-C、apoB、apoA/apoB和Lp(a)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組間高血壓、糖尿病、吸煙、TC、HDL-C、TG、非高密度脂蛋白膽固醇(Non-HDL-C)、殘余膽固醇(RC)、單核細胞數、apoA和Hcy比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中冠心病組TG、Non-HDL-C、RC、單核細胞數均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。冠心病組TC、HDL-C、apoA和Hcy均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。冠心病組高血壓、糖尿病和吸煙史的人數比例均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示冠心病與高血壓、糖尿病和吸煙有關。見表1。

表1 冠心病組和對照組各項指標的比較

續表1 冠心病組和對照組各項指標的比較

采用獨立樣本t檢驗初步篩選出影響因素后，使用多因素logistic回歸分析方法分析冠心病獨立危險因素，結果顯示TG、RC和Non-HDL-C升高是冠心病的獨立危險因素，而apoA是冠心病的保護因素，見表2。

2.2冠狀動脈單支病變組和多支病變組各項指標的差異分析 根據冠脈造影結果，將冠心病組分為單支病變組和多支病變組，比較兩組各指標的差別。因有的標本量不夠，冠心病組apoA、apoB、apoA/apoB、Hcy、Lp(a)只有99例有相應的數據。見表3。兩組吸煙和年齡比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組其他各項指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 冠心病風險因素分析

表3 病變程度分組的基本特征

續表3 病變程度分組的基本特征

3 討 論

近年來，預防冠心病的重點主要集中在常規和公認的風險參數的管理上，即降低LDL-C，但這一做法目前看起來似乎不充分。雖然流行病學研究中總是將LDL-C作為衡量脂蛋白導致冠心病風險的主要指標，然而，低密度脂蛋白并不是唯一參與動脈粥樣硬化性心臟病的脂蛋白。本研究也發現了一些可能對臨床有意義的指標。在收集冠心病組的過程中，通過詢問病史確保結果沒有受到降脂藥的影響，且加入了冠脈造影結果，結合探討影像學和實驗室指標的相關性。其次是在匹配年齡和性別的基礎上，對病史和實驗室指標進行分析，納入了較多的實驗室指標，考慮較為全面。

RC由計算得來，RC=TC-(HDL-C)-(LDL-C)，由空腹時的極低密度脂蛋白(VLDL)和中間密度脂蛋白(IDL)中的膽固醇或非空腹時的VLDL、IDL和乳糜微粒殘余物中的膽固醇組成。Non-HDL-C是TC減去 HDL-C所得的差值。所以它含有所有“有害”的膽固醇,是所有致動脈粥樣硬化顆粒的總和。此外，高血清Lp(a)水平[Lp(a)>30 mg/dL]已被證明是冠心病和心肌梗死的一個重要危險因素[4-5]。Lp(a)可以在血管內皮細胞下沉積，可能參與血管內膜炎癥、血栓形成及泡沫細胞形成等過程，在動脈粥樣硬化過程中發揮作用[6]，并且“全基因組關聯”研究(GWAS)已確認Lp(a)遺傳基因是最重要的心血管疾病(CVD)風險誘因之一[7]。此外，有研究認為Hcy也是心血管疾病的獨立危險因素，可能機制是Hcy通過加強凝血因子Ⅴ和Ⅻ的活性，抑制蛋白C的活性，阻止組織纖溶酶原復合物結合到內皮細胞等，從而促進血栓形成[8]。冠心病的病理基礎是冠狀動脈硬化，而泡沫細胞是動脈粥樣硬化的早期事件，因此研究者認為單核細胞和冠心病之間也有一定關系。

研究發現RC、Non-HDL、apoA與冠心病獨立相關。近年有研究表明，RC水平在缺血性心臟病患者中明顯升高，可作為急性冠脈綜合征與穩定型心絞痛的鑒別指標[9]。同時，計算和測量的RC水平的升高與缺血性心臟病患者全因死亡率的升高有關，而LDL-C的升高則與此無關，這表明在缺血性心臟病患者中，RC水平的增加可以解釋全身性風險[10]。研究證明了RC是冠心病的危險因素，有研究甚至表明，RC與冠心病患者支架術后再狹窄相關[11]，這也提示可以進一步探討RC和冠心病的相關性。

Meta分析顯示，在冠心病風險評估中，Non-HDL-C與LDL-C一樣好，在輕度、中度的高三酰甘油血癥患者中優于LDL-C[12]。有研究表明血清Non-HDL-C水平與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性優于血清LDL-C水平[13]。在高三酰甘油血癥患者、非空腹樣本和LDL-C水平非常低的人群中，Non-HDL-C和apoB比LDL-C更準確[14]。血漿apoB水平反映了動脈粥樣硬化前脂蛋白(極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白)水平，而Non-HDL-C水平反映了這些顆粒運輸的膽固醇水平[15]。越來越多的證據表明，Non-HDL-C和apoB在預測動脈硬化性心血管疾病風險方面優于LDL-C，并且在一些治療指南中都被指定為次要目標[16]。SONDERMEIJER等[15]通過Kaplan-Meier生存分析顯示，隨著Non-HDL-C和apoB四分位的增加，冠心病的風險也在增加，且Non-HDL-C和apoB預測未來冠心病風險的能力具有可比性。因此，Non-HDL-C結果比LDL-C更可靠，研究證實了Non-HDL-C是冠心病的獨立風險因素，應重視冠心病患者Non-HDL-C水平的有效控制。

apoA是構成血漿高密度脂蛋白的重要組分，因此理論上，冠心病組apoA水平應低于對照組，高水平的apoA是冠心病的保護因素，研究也證實了這一觀點。但是本研究結果顯示,對照組TC水平比冠心病組高，冠心病組Hcy水平比對照組高，這一結論與傳統不符，可能是因為對照組的人群飲食用藥相關情況沒有納入考慮而造成差異，而且冠心病組中患者本身有高血壓、糖尿病、腦梗史的比例較大，因此可能在日常生活中已開始注意進行低鹽低脂的飲食。此研究也存在一些局限性，在收集對照組時，因僅從一般病史上排除并無冠脈造影或頸動脈彩超結果上選擇納入人群，而誤入一些隱匿性冠心病，今后應該在一定條件的基礎上對對照組行冠脈造影或頸動脈彩超，以嚴格納入標準。

4 結 論

本研究表明，RC、Non-HDL-C升高是冠心病的獨立危險因素,應作為新的冠心病風險指標在臨床推廣，在關注降低LDL-C的同時也應關注RC、Non-HDL-C的水平控制。同時，研究結論得出apoA是冠心病的保護因素，apoA也可作為臨床對冠心病監測指標之一。