前交通動脈瘤介入術中胼胝體下動脈保護與前交通動脈綜合征相關性研究

張清平，魏強國，李寶民，秦國強，談山峰，劉欣民，羅 杰，宋偉健，胡 深

前交通動脈瘤在顱內(nèi)動脈瘤中占30%～37%[1]，通常與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）相關，其體積?。ǎ?.0 cm）時通常會破裂[2]。前交通動脈復合體（anterior communicating artery complex，ACoAC）具有獨特的解剖結構，如解剖學變異、多穿支血管和毗鄰重要結構。前交通動脈（ACoA）可能發(fā)出4支穿支血管，到達視交叉背側和視交叉上方區(qū)域，其中胼胝體下動脈（subcallosal artery，SCA）較粗大，主要供應穹隆、胼胝體和透明隔，其閉塞可導致記憶力下降[3-5]。為進一步明確前交通動脈瘤栓塞術對SCA影響及與記憶力下降的關系，本研究采用短期定向力-記憶力-注意力測試（short orientation-memoryconcentration test, SOMCT）[6]對38例前交通動脈瘤血管內(nèi)介入治療患者進行評分，隨訪分析其相關性?，F(xiàn)總結報道如下。

1 材料與方法

2012年9月至2018年2月中山大學附屬第八醫(yī)院和深圳大學第六附屬醫(yī)院共收治顱內(nèi)動脈瘤患者515例，其中動脈瘤破裂伴SAH患者396例，接受血管內(nèi)介入治療患者158例。選取其中記錄SOMCT評分、各種并發(fā)癥較為完整并經(jīng)血管內(nèi)介入治療的前交通動脈瘤伴SAH患者38例（男22例，女16例），首發(fā)癥狀均為SAH，Hunt-Hess分級Ⅰ級15例、Ⅱ級23例。

1.1 影像學檢查

38例患者均接受全腦DSA造影，對單支供血ACoA患者，由術者壓迫對側頸動脈（壓頸）作同側頸內(nèi)動脈造影。SCA顯影情況由2位醫(yī)師審核完成。SCA顯影標準為正位片可見ACoAC上發(fā)出向前下走行血管影，側位片可見ACoAC發(fā)出向后下走行血管影。根據(jù)術前腦血管造影中SCA顯影與否，38例患者分為兩組，統(tǒng)計介入治療前后SOMCT評分，術后高熱、水電解質紊亂、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.2 介入手術

手術在全身麻醉、氣管插管、全身肝素化下進行，常規(guī)全腦血管造影和責任血管三維旋轉造影檢測載瘤動脈管徑、動脈瘤和瘤頸大小，明確穿支血管分布和SCA顯影情況，選擇最佳工作作位，充分暴露瘤頸與載瘤動脈、穿支血管的關系。

1.3 隨訪評價指標

術后隨訪6個月至2年，分別于栓塞術前、術后即時、術后3 d、術后15 d、術后3個月、術后6個月進行SOMCT評分。分別記錄術前、術后即時、術后6個月全腦血管造影SCA顯影情況。采用SPSS 22.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，作統(tǒng)計學分析。

2 結果

38例患者中接受單純彈簧圈栓塞23例，雙導管栓塞5例，支架導管輔助栓塞2例，支架輔助栓塞8例，手術過程影像見圖1。所有患者均獲SOMCT評分隨訪。術后6個月后復查全腦血管造影顯示動脈瘤治愈29例，瘤頸復發(fā)9例，支架輔助栓塞后治愈。術前SCA顯影組與不顯影組間性別、ACoA供血（單或雙側）、術前和術后3個月SOMCT評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；年齡、術后高熱、術后水電解質紊亂，術后即刻、術后3 d、15 d、6個月SOMCT評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、2。重復測量設計資料方差分析顯示術前SCA顯影組SOMCT評分均高于術前不顯影組（F=9.96,P=0.003），見圖2。20例術前SCA顯影組患者治療后分為術后SCA不顯影組和顯影組，結果顯示ACoA供血（單或雙側）、術前SOMCT評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3、4。

3 討論

3.1 ACoAC和SCA解剖學特點

1923年Senior[7]報道ACoAC臨床解剖研究以來，諸多學者從ACoAC解剖和功能等方面展開研究。關于ACoAC構成有兩種說法[3-5，8-12]：①ACoA、雙側大腦前動脈A1段、A2段及Heubner回返動脈（RAH）；②ACoA及雙側一小段A1段、A2段。正常ACoA為連接雙側Al段的一支短血管，70%位于視交叉上方，偶見于視交叉前方、側方和后方，其走行可位于前后位或斜位[12-13]，血管造影常于斜位像才清晰顯示，其形態(tài)變異多，外觀通常呈圓形、扁平形或三角形[13]。約60%為單ACoA、30%為雙ACoA、10%為三ACoA[8,13]。ACoA大小、形態(tài)與雙側A1段大小、形態(tài)關系密切。雙側A1段直徑差異較大時，ACoA斜行且直徑粗；雙側A1段直徑相當，則ACoA橫行且直徑細小[13]。諸多學者對ACoA穿支進行局部解剖研究，結果顯示ACoA發(fā)出穿支動脈3～7支不等，管徑多為0.05～0.25 mm，穿支大多自背側發(fā)出，小部分自腹側發(fā)出，背側分支分布于終板、下丘腦、旁嗅區(qū)、穹隆柱、胼胝體膝部，腹側分支分布于視交叉[3-5，8-13]。ACoA穿支分為3組[12]：①SCA，又稱胼胝體正中動脈，主要供應胼胝體前下部、扣帶回、中隔及穹隆柱，其管徑一般較其它穿支血管略粗，平均為0.67 mm；②下丘腦動脈組，自ACoA后下發(fā)出，平均管徑為0.2 mm，供應下丘腦前部和終板；③視交叉動脈組，管徑細小，走行于視交叉上方。

圖1 單支與雙側支供血前交通動脈瘤介入治療影像

表1 38例患者臨床資料

表2 38例患者不同時段SOMCT評分對比

圖2 38例患者不同時段SOMCT評分曲線圖

表3 20例術前SCA顯影患者術后臨床資料

表4 20例術前SCA顯影患者術后不同時段SOMCT評分對比

3.2 SCA顯影與術后高熱、水電解質紊亂相關性

本組前交通動脈瘤血管內(nèi)介入治療術后高熱26例，SCA顯影組與不顯影組間差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1）；術后電解質紊亂22例，SCA顯影組與不顯影組間差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1）。可見術前SCA顯影組有更高的術后電解質紊亂、高熱發(fā)生率。分析其原因：①術前SCA顯影提示存在較為發(fā)達的ACoA穿支血管（胼胝體前部、穹隆柱和下丘腦區(qū)域主要供血動脈），穿支血管一旦受損，將出現(xiàn)嚴重的下丘腦反應等術后并發(fā)癥，因此對術前SCA顯影良好患者，術中應重視其保護，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生；②SAH引起蛛網(wǎng)膜下腔積血，血液及其代謝毒物使得血管痙攣、閉塞，嚴重時導致胼胝體前部及下丘腦梗死；③術中彈簧圈和支架在血管內(nèi)操作可能引起穿支血管受損，甚至閉塞[14-15]。本研究為回顧性分析，剔除了部分重癥和資料不全患者，可能存在統(tǒng)計偏差，需要進一步開展前瞻性隨機分組研究。

3.3 SCA顯影與SOMCT評分相關性

SOMCT是一簡易記憶力評分量表，前期研究提示對記憶能力評價客觀準確[6]。一些SCA與記憶力障礙研究顯示，SCA閉塞會引起嚴重遺忘癥[16-18]，嚴重影響患者生活質量。前交通動脈瘤血管內(nèi)介入治療中發(fā)現(xiàn)所有10例伴有記憶力障礙患者SCA供血區(qū)域內(nèi)有梗死病灶，其中9例梗死病灶呈雙側，同時5例RAH區(qū)域內(nèi)有額外梗死病灶；MR研究顯示軸位和冠狀位MRI可見梗死的蝴蝶結樣外觀（表明與穹窿柱中梗死病灶相關的前連合雙側受累），軸位或矢狀位MR平面上沿大腦內(nèi)側方向可見一矢狀伸長梗死，涉及胼胝體前扣帶回、膝部，沿著S形矢狀伸長的血管分布[16-18]。本研究中術前SCA顯影組與不顯影組術后即刻、術后15 d、術后6個月SOMCT評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時間重復檢測分析顯示術前SCA顯影組SOMCT評分均高于術前不顯影組（F=9.96，P=0.003）。本研究推測，前交通動脈瘤患者梗死模式與術后遺忘間有因果關系：術后SOMCT評分下降很可能由SCA供血區(qū)域低灌注或梗死引起，但隨著時間推移，SCA供血區(qū)域供血因SCA再通或其它血管供血開通而得到改善。

綜上所述，術前SCA顯影與術后SOMCT評分升高密切相關，患者易發(fā)生記憶力下降、高熱、水電解質紊亂等ACoA并發(fā)癥。術中評估ACoAC穿支動脈并保護好，尤其是保護好SCA，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質量。為進一步明確SCA與ACoA綜合征相關性，尚需在外科手術與介入治療、未破裂與破裂動脈瘤等分組前瞻性研究中進一步明確。