新型冠狀病毒肺炎期間介入手術患者整體護理策略

蔡麗霞，張岳林，孫軍輝

2019年底，湖北省武漢市陸續出現新型冠狀病毒感染的肺炎（新冠肺炎）患者，由于新冠病毒主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下中存在經氣溶膠傳播的可能[1]，其傳染性比較強。截至2月28日24時，據31個?。ㄗ灾螀^、直轄市）和新疆生產建設兵團報告，現有確診病例37 414例，疑似病例1 418例[2]，全國還處于疫情防控嚴峻斗爭狀態。國家衛健委確定將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并要求采取甲類傳染病預防、控制措施[3]。2020年2月11日，國際病毒分類委員會將該病毒命名為SARS-CoV-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2）。新冠肺炎患者的潛伏期1～14 d，甚至有個別患者潛伏期更長[4-5]，患者潛伏期也具有傳染性，給各項醫療護理工作帶來了非常大的挑戰。

目前，我國肝癌發病率較高，TACE是最常用的肝癌非手術治療方法之一[6]，在肝癌診療中發揮重要作用。浙江大學醫學院附屬第一醫院（浙大一院）是浙江省收治新冠肺炎的省級定點醫院，收治了全省大部分的新冠肺炎重癥及危重癥患者。如何在新冠肺炎疫情嚴重的形勢下合理有效地護理和管理TACE患者，同樣面臨很大挑戰和困難。本研究通過探討新冠肺炎期間接受TACE治療患者的一系列針對性綜合護理策略，旨在為新冠肺炎疫情防控期間介入手術患者的防控管理和護理管理提供經驗和參考。

1 材料與方法

1.1 對象

選擇2020年2月3日至2月13日在浙大一院肝膽胰介入中心行肝癌TACE介入手術32例患者為研究對象?；颊吣挲g（57.9±9.2）歲，女4例，男28例。觀察患者治療期間的TACE成功率及患者就醫的滿意率及新冠肺炎的防控成功率。

1.2 方法

1.2.1 院前防控 入院服務中心工作人員嚴格執行手衛生，穿工作服，戴醫用外科口罩和工作帽，在服務大廳現場按“浙大一院流行病學調查表”初步篩選每例準備入院患者和陪護人員以排除入院者“新冠肺炎”的風險。流行病學調查表內容包括：患者姓名、住院號、陪護人員姓名、現居住地址、聯系電話、是否有呼吸道感染（發熱、乏力、干咳）及消化道癥狀（腹痛、腹瀉）、2周內是否有疫區旅游史及居住史、2周內是否接觸過疫區的發熱或有呼吸道癥狀的患者、來院的交通工具。符合有流行病史其中一項且伴有癥狀患者, 由專人護送其前往本院發熱門診接受篩查。符合入院要求的患者辦理入院手續，并將體溫、流行病學調查結果記錄在入院申請單上確認簽名，方便與病區護士交接。

1.2.2 病區管理 病區實施24 h門禁，單通道管理，醫務人員刷卡進出，通道入口專人管理，在相應通道處放置“疫情期間，嚴禁探視”、“此門關閉”等醒目標語。病區醫務人員嚴格執行手衛生要求，佩戴醫用外科口罩和工作帽，必要時戴乳膠手套[7]。每間病房內及房門口走廊通道處放置快速手消毒劑，方便在院人員取用消毒。病房物品表面用500 mg/L含氯消毒液擦拭，地面用500 mg/L含氯消毒液拖地，作用30 min，每日2次。保持室內空氣流通，每日通風2～3次，每次不少于30 min，禁止使用中央空調和新風系統，開關處貼封條，防止誤用。病室降低收治密度[8]，防止患者集中，患者的病床間隔達到1.5 m。

病區按新冠肺炎防控要求設置應急隔離病室，用于“有流行病學史中的任何一條且符合臨床表現中任意2條，或是“無明確流行病學史的且符合臨床表現中的3條”[1]的疑似患者臨時隔離與救治，備有充足的應對急性呼吸道傳染病的消毒和防護用品[8]?；颊咿D出后按《醫療機構消毒技術規范》立即對其接觸環境進行終末處理。

病區設置防控專職護士，負責查看新入院患者及陪護人員院前篩查結果，測量體溫，再次排除新冠肺炎風險；根據“新冠期間病區防護措施落實巡查表”落實患者及家屬口罩佩戴及洗手情況，各通道及病區門關閉情況，病房通風，患者及陪護人員有無串門，病區紫外線消毒，陪護人員出入登記等。護士長每日2次進行督察質控。病區護士對患者及陪護實施多模式健康教育:發放《浙大一院新冠肺炎感染流行期間就診、探視、陪護須知》（圖1）；指導其正確佩戴口罩、洗手、減少人員接觸等防控方法；提供二維碼或IPAD視頻方便患者及陪護人員學習防控知識；每日評估和篩查患者和陪護人員是否為疑似患者，患者疑似轉單間隔離并行肺部CT和呼吸道分泌物病毒檢測等檢測后按流程處理，陪護人員疑似則引導至發熱門診就診，并上報醫務科。

1.2.3 術前評估與護理 由介入手術醫師按照患者病情、手術指征評估和安排手術時間，術前1 d及手術日晨兩次篩查患者，確?；颊邿o異常方可進行手術。護士做好患者TACE術前常規準備和心理護理，宣教新冠肺炎疫情下患者轉運接送流程，陪護不得進入介入手術室區域等規定。

圖1 浙大一院新冠肺炎感染流行期間就診、探親、陪護須知

1.2.4 術中防護與配合 介入室護士與病區護士根據交接單核對病人，患者戴醫用外科口罩、更換一次性使用手術室鞋后進入手術間，術前由手術醫師、護士、技師三方共同執行并逐項填寫本院《手術室外安全核查表》。手術醫師、護士、技師做好放射性防護，嚴格遵循外科手術手衛生消毒后穿戴一次性工作帽、醫用外科口罩、一次性手術衣、一次性乳膠手套，防護眼罩或面屏[9]。護士進行術前物品器械準備，并將DSA 機C形臂和平板探測器等套入定制的一次性塑料薄膜套以免患者血液、體液、嘔吐物污染 。手術醫師術中輕柔操作，防止患者血液、體液飛濺，造成污染；手術護士常規進行術中配合外，保證及時清理患者分泌物和嘔吐物。術畢，護士使用消毒濕巾徹底清潔操作機房內設備；地面用500 mg/L的含氯消毒劑濕式拖擦；一次性手術包、手術器械、輔料、耗材等用黃色醫療廢物垃圾袋扎緊，放置于固定存放點的專用容器內密封，通知保潔及時收取處理；鉛衣鉛圍裙等放射防護用品使用消毒濕巾擦拭；手術間使用等離子空氣消毒機進行消毒，每次30 min，每日3次。

1.2.5 術后護理 護士術后做好常規穿刺點、飲食、疼痛、并發癥等護理。栓塞后發熱是患者在TACE術后3d內體溫超過38.0℃，多在38.5℃以下，少數可達39～40℃，可被認定為腫瘤組織壞死而引起的吸收熱，故腫瘤組織的壞死范圍是其主要的影響因素[10]。本中心針對體溫＞37.5℃的患者均進行新冠病毒RNA測定，測定結果與患者流行病學史相結合，從而與新冠肺炎進行鑒別診斷。1.2.6 出院患者延續性護理及隨訪 達到TACE出院標準的患者，并滿足附加標準：①無流行病學史。②同時符合近72 h內無發熱和/或呼吸道癥狀；近48 h內肺部 CT 排除典型的新型冠狀病毒感染影像學表現[1]。主管醫師為其辦理“健康證明”，用于解決患者因當地疫情管控而不能返回原籍問題。本中心除了給患者發放常規TACE術后宣教冊外，還發放新型冠狀病毒肺炎預防手冊，內容包括合理膳食、適量運動、居室開窗通風、勤洗手；避免與有呼吸道疾病癥狀的人密切接觸，避免到人多擁擠和空間密閉的場所，如必須外出必須佩戴醫用口罩；避免接觸野生動物和家禽家畜；出現發熱、咳嗽等癥狀及時就醫等。

根據《浙江省衛生健康委關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間患者管理有關工作的通知》加大互聯網醫療服務力度的要求，醫師在TACE患者出院前告知患者疫情期間術后復診的時間和合適途徑，利用手機APP向患者演示浙大一院互聯網醫院就診流程，教會患者或者家屬使用網絡就診技能，讓患者后續復診無憂。

2 結果

32例接受TACE治療的患者手術成功率達100%，術后均順利康復出院；患者住院期間對醫護工作的滿意度達100%；患者和醫護工作人員新冠肺炎均為零感染。通過“健康證明”的辦理，讓32位患者圓滿解決出院返鄉問題，得到患者一致好評。本中心介入手術團隊4名醫師每日于網絡診間為TACE患者服務，好評率達100%。

3 討論

3.1 院前篩查及持續監測的重要性

在防控疫情的同時，如何保障常規醫療服務的安全進行，滿足患者基本的就醫需求，急需醫護工作者根據患者病情，做好患者入院篩查工作。針對急需治療患者（包括腫瘤進展較快或部分腫瘤初發患者），應在切實防控感染的基礎上及時安排患者入院治療；針對可擇期治療的患者要加強溝通解釋，根據疫情和病情做到有序安排[7]。同時，為做好疫情防控的第一步——切斷新冠肺炎傳播途徑，醫務人員應對院前、介入術前患者進行新冠肺炎流行病學及癥狀體征篩查，特別對術前術后有發熱癥狀的患者應進行鑒別診斷，并做好持續監測，從而有效保障醫患雙方生命安全。

3.2 疫情期間患者心理護理的特殊性

大多數腫瘤患者心理負擔重，伴有焦慮和緊張等負性心理，應有針對性地告知患者TACE術后可能出現的狀況及其解決方法，使患者對術后可能出現的問題有預見性，以減輕患者的心理負擔，激發患者參與康復的積極性和主動性[11]。患者在疫情期間就診，更容易出現緊張焦慮的情緒，擔心有感染新冠病毒的危險，限制陪護也容易造成患者對家人朋友陪伴的心理需求得不到滿足，更加加重負性情緒，因此，需特別關注患者及陪護人員的心理狀態，開展心理健康教育?？商峁┟赓M心理援助熱線及《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情心理保健問答30條》，營造積極向上的心態和戰勝病情、疫情的信心[12]?？紤]到疫情期間患者心理護理的特殊性，并進行針對性的護理，加強人文關懷，是現階段患者對醫護工作滿意度達100%的必要條件。

3.3 優化工作流程、科學防控管理的必要性

在疫情防控期間，醫療機構應根據新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南、新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案等，不斷優化患者出入院流程、患者轉運接送流程等，并加強全院相關人員培訓，確保防控管理工作的落實。護士在新冠肺炎的流行病學篩查和切斷傳播途徑的防控舉措中起重要作用[13]，貫穿介入患者術前、術中、術后整個過程，通過落實新冠肺炎流行病篩查表、防控查檢表、陪護人員記錄表等實行網格化督導，從而構建防控管理體系。目前在本中心接受診療的患者和醫護人員新冠肺炎均為零感染，說明該防控管理體系科學有效。

綜上所述，在當前新冠肺炎疫情嚴峻的形勢下，通過院前篩選、病區管理、術前評估、術中防護、術后指導等一系列合理有效的感染防控和護理管理措施，既保障了患者和醫務人員的安全，做到了患者和工作人員新冠肺炎零感染，又能讓患者得到及時必要的診療及康復，可以為新冠肺炎疫情防控期間介入治療患者的管理提供參考。